Tarif RSUD Banten

  REKAP TARIF RSUD BANTEN    
I TARIF IGD         
NO URAIAN  TARIF     
1,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI         
  1.1.1 Pemeriksaan Dokter Umum  Rp                         45.000    
  1.1.2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis  Rp                          60.000    
  1.1.3 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis  Rp                          90.000    
  1.1.4 Obervasi kegawat daruratan lebih 4 jam   Rp                          65.000    
  1.1.5 Tindakan dasar keperawatan  Rp                          22.500    
           
1,2 TINDAKAN RAWAT DARURAT*        
  1.2.1 Tindakan Rawat Darurat medis operatif    
  Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis operatif    
  1.2.2 Tindakan Rawat Darurat medis non operatif    
  Keterangan : Tindakan Rawat Darurat menyesuaikan dengan tarif tindakan medis non operatif    
           
II TARIF RAWAT JALAN       
NO URAIAN  TARIF     
2,1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI         
  2.1.1 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis  Rp                          60.000    
  2.1.2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis  Rp                          90.000    
           
2,2 TINDAKAN NON OPERATIF  (PER KALI TINDAKAN)    TARIF     
  2.2.1 POLIKLINIK ANAK       
  2.2.1.1  DPT-Hepatitis    Rp                          40.000    
  2.2.1.2  Imunisasai Campak   Rp                          20.000    
  2.2.1.3  Imunisasi BCG   Rp                          20.000    
  2.2.1.4  Imunisasi DPT   Rp                          10.000    
  2.2.1.5  Imunisasi Hepatitis B   Rp                          40.000    
  2.2.1.6  Imunisasi Polio   Rp                          10.000    
  2.2.1.7  Mantouk test   Rp                          75.000    
  2.2.1.8  Nebulizer   Rp                          66.000    
  2.2.1.9  Pemberian O2   Rp                          10.000    
           
  2.2.2 POLIKLINIK ANDROLOGI DAN BAYI TABUNG      
  2.2.2.1 ANDROLOGI       
  2.2.2.1.1 Analisa sperma  Rp                        200.000    
  2.2.2.1.2 Injeksi therapi hormon  Rp                        300.000    
  2.2.2.1.3 Paket Bayi Tabung   Rp                  35.000.000    
  2.2.2.1.4 Sperma simpan Beku/12 jam  Rp                    3.000.000    
  2.2.2.1.5 Test anilin + hiosin  Rp                        250.000    
  2.2.2.1.6 Test fructosa + alpha glukosidase  Rp                        250.000    
  2.2.2.1.7 Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization)  Rp                        700.000    
  2.2.2.1.8 Washing sperm  Rp                    1.700.000    
           
  2.2.2.2 POLIKLINIK BAYI TABUNG      
  2.2.2.2.1 Paket Bayi Tabung  Rp                  10.000.000    
    a. Induksi Ovulasi (Diluar Obat)      
    b. USG Series      
    c. Ovum Pick Up      
    d. Cultur Embrio      
    e. Embrio Transfer      
  2.2.2.2.2 Embrio Simpan Beku  Rp                    3.000.000    
  2.2.2.2.3 Paket IUI  Rp                    3.000.000    
  2.2.2.2.4 Sperma Simpan Beku  Rp                    3.000.000    
  2.2.2.2.5 Towing  Rp                        450.000    
           
  2.2.3 POLIKLINIK ORTHOPEDI      
  2.2.3.1 Aspirasi Kista  Rp                        157.500    
  2.2.3.2 Densitometri   Rp                        100.000    
  2.2.3.3 Injeksi Carpal Tunnel Syndrome (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                          86.250    
  2.2.3.4 Injeksi Dequarvain (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                          86.250    
  2.2.3.5 Injeksi Intra Artikuler 1 Knee (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        115.000    
  2.2.3.6 Injeksi Intra Artikuler 2 Knee (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        230.000    
  2.2.3.7 Injeksi Trigger  Thumb 2  jari (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        230.000    
  2.2.3.8 Injeksi Trigger Finger 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        115.000    
  2.2.3.9 Injeksi Trigger Finger 2 jari (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        230.000    
  2.2.3.10 Injeksi Trigger Thumb 1 jari (Diluar Bahan dan Alat)  Rp                        115.000    
  2.2.3.11 Necrotomi  Rp                          60.000    
  2.2.3.12 Nekrotomi deridemen besar  Rp                        150.000    
  2.2.3.13 Nekrotomi deridemen kecil  Rp                          50.000    
  2.2.3.14 Nekrotomi deridemen sedang  Rp                        100.000    
  2.2.3.15 Pasang elastis verban  Rp                          25.000    
  2.2.3.16 Pasang gips long leg  Rp                        125.000    
  2.2.3.17 Pasang gips nasale  Rp                          50.000    
  2.2.3.18 Pasang gips spalk  Rp                          25.000    
  2.2.3.19 Pasang gips uk. Panjang  Rp                        325.000    
  2.2.3.20 Pasang gips uk. Pendek  Rp                        160.000    
  2.2.3.21 Pasang Ransel Verband  Rp                          57.500    
  2.2.3.22 Pasang Skin Traksi  Rp                        345.000    
  2.2.3.23 Pungsi / aspirasi 1 lutut  Rp                        160.000    
  2.2.3.24 Pungsi / aspirasi 2 lutut  Rp                        250.000    
  2.2.3.25 Up Wire dengan jahitan  Rp                        197.750    
  2.2.3.26 Up wire per satuan   Rp                        160.000    
           
  2.2.4 POLIKLINIK BEDAH UMUM      
  2.2.4.1  Amputasi Jari   Rp                        800.000    
  2.2.4.2  Blast Punksi   Rp                        115.000    
  2.2.4.3  Dilatasi Pimosis   Rp                        134.500    
  2.2.4.4  Eksisi Clavus   Rp                        269.000    
  2.2.4.5  Eksisi Condiloma Acuminata   Rp                        269.000    
  2.2.4.6  Eksisi Granuloma Piogenicum   Rp                        269.000    
  2.2.4.7  Eksisi Keloid Besar < 5 cm   Rp                        650.000    
  2.2.4.8  Eksisi Keloid Kecil > 5 cm   Rp                        300.000    
  2.2.4.9  Eksisi Syiringoma   Rp                        250.000    
  2.2.4.10  Eksisi Veruca Vulgaris   Rp                        250.000    
  2.2.4.11  Eksplorasi Luka   Rp                        250.000    
  2.2.4.12  Ekstirpasi Fibroma   Rp                        425.000    
  2.2.4.13  Ekstirpasi Ganglion   Rp                        425.000    
  2.2.4.14  Ekstirpasi Kista Aterum   Rp                        525.000    
  2.2.4.15  Ekstirpasi Lipoma   Rp                        425.000    
  2.2.4.16  Ekstraksi Batu Urethra   Rp                        250.000    
  2.2.4.17  Ekstraksi Corpus Alineum   Rp                        250.000    
  2.2.4.18  Ekstraksi Kuku   Rp                        250.000    
  2.2.4.19  Ektraksi benda asing    Rp                        500.000    
  2.2.4.20  Ijeksi keloid   Rp                          75.000    
  2.2.4.21  Incisi Abses   Rp                        215.000    
  2.2.4.22  Injeksi Hemoroid (tidak termasuk obat)   Rp                        276.000    
  2.2.4.23  Injeksi Varises (tidak termasuk obat)   Rp                        276.000    
  2.2.4.24  Sirkumsisi   Rp                        400.000    
  2.2.4.25  Sirkumsisi dengan komplikasi   Rp                        800.000    
           
  2.2.5 POLIKLINIK GIGI      
  2.2.5.1 Perawatan Gigi       
  2.2.5.1.1  Tumpatan Sementara   Rp                          45.000    
  2.2.5.1.2  Tumpatan Amalgam   Rp                        100.000    
  2.2.5.1.3  Mumifikasi per kunjungan   Rp                          50.000    
  2.2.5.1.4  Pulp Capping   Rp                          50.000    
  2.2.5.1.5  Tumpatan Fuji  ART Kecil   Rp                        100.000    
  2.2.5.1.6  Tumpatan Fuji  ART Besar   Rp                        150.000    
  2.2.5.1.7  Tumpatan  Dengan Sinar kecil   Rp                        150.000    
  2.2.5.1.8  Tumpatan  Dengan Sinar sedang    Rp                        200.000    
  2.2.5.1.9  Tumpatan  Dengan Sinar besar   Rp                        250.000    
  2.2.5.1.10  Pencabutan Gigi Susu dgn Chloretyl   Rp                          50.000    
  2.2.5.1.11  Pencabutan Gigi Susu dgn Suntikan Anestesi Lokal   Rp                          75.000    
  2.2.5.1.12  Pencabutan Gigi Tetap tanpa penyulit   Rp                        150.000    
  2.2.5.1.13  Pencabutan gigi Tetap dengan penyulit   Rp                        250.000    
  2.2.5.1.14 pembersihan karang gigi / scalling per rahang  Rp                        150.000    
  2.2.5.1.15 perawatan saluran akar/ pengisian saluran akar ( endodontik )  Rp                          50.000    
  2.2.5.2 PROSTHODONSIA      
  2.2.5.2.1 Removable Prothesa      
  2.2.5.2.1.1 Full Prothesa Acrylic  Rp                    3.500.000    
  2.2.5.2.1.2 Full Prothesa Acrylic RA/RB  Rp                    1.750.000    
  2.2.5.2.1.3 Partial Prothesa Acrylic Gigi Pertama  Rp                        400.000    
  2.2.5.2.1.4 Partial Prothesa Acrylic Gigi Berikutnya  Rp                        150.000    
  2.2.5.2.1.5 Partial Prothesa Bilateral Frame RA/RB  Rp                        950.000    
  2.2.5.2.1.6 Partial Prothesa Flexi Gigi Pertama  Rp                    1.000.000    
  2.2.5.2.1.7 Partial Prothesa Flexi Gigi Berikutnya  Rp                        260.000    
  2.2.5.2.1.8 Partial Prothesa saddle Frame RA/RB  Rp                        750.000    
  2.2.5.2.1.9 Partial Prothesa Themosens Gigi Pertama  Rp                    1.100.000    
  2.2.5.2.1.10 Partial Prothesa Themosens Gigi Berikutnya  Rp                        280.000    
  2.2.5.2.1.11 Rebase Full Prothesa RA/RB  Rp                        650.000    
  2.2.5.2.1.12 Reparasi Prothesa  Rp                        400.000    
  2.2.5.2.2 Fixed Prothesa      
  2.2.5.2.2.1 Bridge Metal Porcelain (PFM) Per Unit  Rp                    1.200.000    
  2.2.5.2.2.2 Crown Metal Porcelain (PFM)  Rp                    1.200.000    
  2.2.5.2.2.3 Implant pergigi  Rp                  11.000.000    
  2.2.5.2.2.4 Jacket Crown Acrylic  Rp                        900.000    
  2.2.5.2.2.5 Mahkota Pasak (Stiftand)  Rp                    1.600.000    
  2.2.5.2.2.6 Mahkota Penuh All Porcelain (in Ceram)  Rp                    2.000.000    
  2.2.5.2.2.7 Mahkota Penuh Logam (Full Cast Crown)  Rp                    1.000.000    
  2.2.5.2.2.8 Maryland Bridge  Rp                    1.300.000    
  2.2.5.2.2.9  Inlay /Uplay    Rp                        600.000    
  2.2.5.2.3 Lain-lain      
  2.2.5.2.3.1 Mouth Guard  Rp                        800.000    
  2.2.5.2.3.2 Night Guard  Rp                        600.000    
  2.2.5.2.3.3 Obturator Definite  Rp                        550.000    
  2.2.5.2.3.4 Obturator Neonatal (Holtz)  Rp                    2.000.000    
  2.2.5.2.3.5 Obturator Paska Bedah  Rp                        350.000    
  2.2.5.2.3.6 Kontrol Pemakaian Obturator  Rp                          30.000    
  2.2.5.2.3.7 Occlusal Splint  Rp                        700.000    
  2.2.5.2.3.8 Pembuatan Sendok Individual  Rp                        100.000    
  2.2.5.2.3.9 Percetakan  Rp                        150.000    
  2.2.5.2.3.10 Percetakan dengan Double Impression  Rp                        180.000    
  2.2.5.2.3.11 Provisoris  Rp                        200.000    
  2.2.5.2.3.12 Occlusal Adjustment  Rp                        120.000    
   2.2.5.3   ORTODONTI       
   2.2.5.3.1   Cetak Study Model   Rp                          90.000    
   2.2.5.3.2   Alat Lepasan per Rahang   Rp                        460.000    
   2.2.5.3.3   Incline Bite Plane   Rp                        500.000    
   2.2.5.3.4   Reparasi/Retainer Sederhana   Rp                        600.000    
   2.2.5.3.5   Reparasi/Retainer Sedang   Rp                        720.000    
   2.2.5.3.6   Reparasi/Retainer Rumit   Rp                    1.000.000    
   2.2.5.3.7   Alat Cekat Per Rahang Sederhana   Rp                    2.400.000    
   2.2.5.3.8   Alat Cekat Per Rahang Sedang   Rp                    2.450.000    
   2.2.5.3.9   Alat Cekat Per Rahang Rumit   Rp                    2.500.000    
   2.2.5.3.10   Rapid Palatal Expantion   Rp                        660.000    
   2.2.5.3.11   Bracket Lepas   Rp                        100.000    
   2.2.5.3.12   Molar Band Rusak   Rp                        100.000    
   2.2.5.3.13   Kontrol Alat Cekat   Rp                        100.000    
   2.2.5.3.14   Kontrol Lepasan   Rp                        100.000    
   2.2.5.4   PERIODONTI       
   2.2.5.4.1   Ginggival Currete per regio   Rp                        200.000    
   2.2.5.4.2   Ginggivektomi per regio   Rp                        300.000    
   2.2.5.4.3   Operasi Flap   Rp                        500.000    
   2.2.5.4.4   Operasi Flap dengan bone graff   Rp                        800.000    
   2.2.5.4.5   Occlusal adjusment   Rp                        150.000    
   2.2.5.4.6   Vestibuloplasty regio   Rp                        300.000    
   2.2.5.4.7   Splinting wire / gigi   Rp                        300.000    
   2.2.5.4.8   Splinting wire + light curing material / gigi   Rp                        500.000    
           
  2.2.6  POLIKLINIK JIWA        
  2.2.6.1 ADL / IADL (Tes Fungsi Kahidupan Sehari-hari)  Rp                        47.500    
  2.2.6.2 GDS (Tes Depresi Pada Manula)  Rp                        47.500    
  2.2.6.3 HADRS/HDRS  Rp                          50.000    
  2.2.6.4 Kognitif Test  Rp                          50.000    
  2.2.6.5 Konseling HIV AIDS  Rp                     100.000    
  2.2.6.6 Konseling Perkawinan  Rp                     100.000    
  2.2.6.7 MMPI-2  Rp                        300.000    
  2.2.6.8 MMSE (Tes Memori Pada Manula)  Rp                        47.500    
  2.2.6.9 PANNS (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP)  Rp                        47.500    
  2.2.6.10 Pemeriksaan Therapy Biofeedback  Rp                        200.000    
  2.2.6.11 Psikoterapi 10 s.d 30 menit  Rp                          75.000    
  2.2.6.12 Psikoterapi 31 s.d 60 menit  Rp                        100.000    
  2.2.6.13 Psikoterapi lebih dari 60 menit  Rp                        125.000    
  2.2.6.14 Saksi Ahli  Rp                     800.000    
  2.2.6.15 Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN)  Rp                        75.000    
  2.2.6.16 Surat Keterangan Bebas Tembakau  Rp                        25.000    
  2.2.6.17 Surat Keterangan Medis   Rp                        150.000    
  2.2.6.18 Surat Keterangan Sehat Rohani  Rp                        25.000    
  2.2.6.19 Surat Keterangan Visum et Repertum Phychiatricum  Rp                     385.000    
  2.2.6.20 Terapi Relaksasi   Rp                          50.000    
  2.2.6.21 Tes IQ  Rp                     150.000    
  2.2.6.22 Tes Minat Bakat   Rp                     200.000    
  2.2.6.23 Tes personaliti lengkap  Rp                        330.000    
  2.2.6.24 Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 1  Rp                        110.000    
  2.2.6.25 Tindakan Psikoterapi Komplek Tk 2  Rp                        145.000    
  2.2.6.26 Tindakan Psikoterapi Sedang   Rp                          75.000    
  2.2.6.27 Tindakan Psikoterapi Sederhana   Rp                          55.000    
           
  2.2.7 POLIKLINIK PSIKOLOGI      
  2.2.7.1 Intellegency Test  Rp                        150.000    
  2.2.7.2 Konseling Perkawinan  Rp                        100.000    
  2.2.7.3 MMPI  Rp                        250.000    
  2.2.7.4 Psycotherapy  Rp                        130.000    
  2.2.7.5 SCL 90  Rp                        100.000    
  2.2.7.6 Tes Bakat  Rp                        200.000    
  2.2.7.7 Tes Kepribadian  Rp                          80.000    
  2.2.7.8 Tes Penjurusan  Rp                        125.000    
           
  2.2.8 POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN       
  2.2.8.1 Bedah beku berat (lesi) > 5  Rp                        300.000    
  2.2.8.2 Bedah beku ringan (lesi) 1-3  Rp                        170.000    
  2.2.8.3 Bedah beku sedang (lesi) 4-5  Rp                        220.000    
  2.2.8.4 Bedah minor (xantelasma)  Rp                        750.000    
  2.2.8.5 Biopsi eksisi  Rp                        380.000    
  2.2.8.6 Biopsi plong/punch  Rp                        330.000    
  2.2.8.7 Ec skintag > 5 titik  Rp                        400.000    
  2.2.8.8 Ec skintag 1-5 titik   Rp                        300.000    
  2.2.8.9 Ekhohleasi moluskum lesi > 5   Rp                        270.000    
  2.2.8.10 Ekhohleasi moluskum lesi 1-3  Rp                        150.000    
  2.2.8.11 Ekhohleasi moluskum lesi 4-5  Rp                        200.000    
  2.2.8.12 Eksisi dengan anestesi lokal  Rp                        350.000    
  2.2.8.13 Ekstirpasi kista    Rp                        350.000    
  2.2.8.14 Ekstirpasi klavus  Rp                        360.000    
  2.2.8.15 Ekstirpasi klavus lokasi 1-2  Rp                        275.000    
  2.2.8.16 Ekstirpasi klavus lokasi 3-5  Rp                        500.000    
  2.2.8.17 Ekstraksi komedo/milium  Rp                        280.000    
  2.2.8.18 Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 1-2  Rp                        260.000    
  2.2.8.19 Ektirpasi fibroma mole, granuloma piogenikum lokasi 3-5  Rp                        500.000    
  2.2.8.20 Elektro couter kondiloma akuminata lesi > 5  Rp                        600.000    
  2.2.8.21 Elektro couter kondiloma akuminata lesi 1-3  Rp                        400.000    
  2.2.8.22 Elektro couter kondiloma akuminata lesi 4-5  Rp                        450.000    
  2.2.8.23 Elektrocouter dan kuretase berat  Rp                        350.000    
  2.2.8.24 Elektrocouter dan kuretase ringan  Rp                        250.000    
  2.2.8.25 Elektrocouter dan kuretase sedang  Rp                        300.000    
  2.2.8.26 Extirpasi lipoma  Rp                        360.000    
  2.2.8.27 INJEKSI TA 10 Mg/cc  Rp                        100.000    
  2.2.8.28 INJEKSI TA 40 Mg/cc  Rp                        200.000    
  2.2.8.29 INSISI ABSES BARTOLIN  Rp                        330.000    
  2.2.8.30 INSISI ABSES KECIL  Rp                        150.000    
  2.2.8.31 INSISI MARSUPISASI  Rp                        350.000    
  2.2.8.32 LASER NDYAQ QSWITCH/REGIO  Rp                        500.000    
  2.2.8.33 LASER/TITIK CO2  Rp                        300.000    
  2.2.8.34 MIKRODERMABRASI  Rp                        480.000    
  2.2.8.35 RF / REGIO  Rp                        600.000    
  2.2.8.36 TUTUL TCA LESI > 5  Rp                        300.000    
  2.2.8.37 TUTUL TCA LESI 1-3  Rp                        200.000    
  2.2.8.38 TUTUL TCA LESI 4-5  Rp                        300.000    
  2.2.8.39 WL  Rp                          50.000    
           
  2.2.9 POLIKLINIK MATA       
  2.2.9.1 Aff hecting Konjungtiva  Rp                        100.000    
  2.2.9.2 Aff hecting Kornea  Rp                        220.000    
  2.2.9.3 Anel test  Rp                        110.000    
  2.2.9.4 Auto refraktometer  Rp                          22.000    
  2.2.9.5 Debridement/spoolling  Rp                          82.500    
  2.2.9.6 Eksisi pterigium bare sklera  Rp                        540.000    
  2.2.9.7 Eksplorasi  Rp                          82.500    
  2.2.9.8 Ekstirpasi gram kornea  Rp                        264.000    
  2.2.9.9 Ekstirpasi granuloma  Rp                        540.000    
  2.2.9.10 Ekstirpasi lithiasis  Rp                        300.000    
  2.2.9.11 Ekstirpasi millium  Rp                        275.000    
  2.2.9.12 Ekstirpasi nevus conjungtiva kecil  Rp                        423.500    
  2.2.9.13 Epilasi   Rp                          70.000    
  2.2.9.14 Estirpasi corpal ekstra okuler  / Foreign Body  Rp                        200.000    
  2.2.9.15 FFA  Rp                        600.000    
  2.2.9.16 Flouresin test  Rp                          50.000    
  2.2.9.17 Foto Fundus  Rp                        100.000    
  2.2.9.18 Fundus floresin angiografi  Rp                        600.000    
  2.2.9.19 Funduscopy direk  Rp                          38.500    
  2.2.9.20 Funduscopy indirek  Rp                          71.500    
  2.2.9.21 Ganti Balutan  Rp                          55.000    
  2.2.9.22 GONIOSCOPY  Rp                        100.000    
  2.2.9.23 Indirect Opthalmoscop  Rp                          72.500    
  2.2.9.24 Indirect Opthalmoscop  Rp                          72.500    
  2.2.9.25 Injeksi subconjungtiva  Rp                          82.500    
  2.2.9.26 Insisi abses palpebra  Rp                        300.000    
  2.2.9.27 Insisi abses sakus lacrimal  Rp                    1.650.000    
  2.2.9.28 Insisi hodeoulum/khlalazion  Rp                        540.000    
  2.2.9.29 Lapang Pandang / Perimetri  Rp                        150.000    
  2.2.9.30 Laser Foto Koagulasi   Rp                    2.500.000    
  2.2.9.31 Laser iridektomi  Rp                    2.000.000    
  2.2.9.32 Laser iridotomi perifer   Rp                    2.500.000    
  2.2.9.33 Laser retina 1 mata  Rp                    2.000.000    
  2.2.9.34 Laser yag 1 mata  Rp                    2.000.000    
  2.2.9.35 Lepas hecting palpebra  Rp                        150.000    
  2.2.9.36 OCT  ( OPTICAL COHEREND TOMOGRAPHY )  Rp                        450.000    
  2.2.9.37 Parasintesi COA   Rp                        600.000    
  2.2.9.38 Patching / Balut Tekan  Rp                          55.000    
  2.2.9.39 Pemeriksaan biometry  Rp                        150.000    
  2.2.9.40 Pemeriksaan keratometer  Rp                        100.000    
  2.2.9.41 PenJahitan konjungtiva  Rp                        423.500    
  2.2.9.42 Refraksi  Rp                          20.000    
  2.2.9.43 Retinometry  Rp                          60.500    
  2.2.9.44 Schemeer test  Rp                          24.200    
  2.2.9.45 Scrap Cornea  Rp                          60.500    
  2.2.9.46 Simblevarektomi  Rp                        540.000    
  2.2.9.47 Slit lamp  Rp                          22.000    
  2.2.9.48 Strike retinoscopy  Rp                        150.000    
  2.2.9.49 Tes buta warna  Rp                          16.500    
  2.2.9.50 Tonometry Aplanasi  Rp                          50.000    
  2.2.9.51 Tonometry Non Contac  Rp                          50.000    
  2.2.9.52 Tonometry Schiolt  Rp                          16.500    
  2.2.9.53 USG Mata  Rp                        200.000    
           
  2.2.10 POLIKLINIK PARU       
  2.2.10.1 Pfr (peak flow rate) / APE  Rp                          45.000    
  2.2.10.2 Aspirasi pneumothorak   Rp                        150.000    
  2.2.10.3 Bilasan bronkus  Rp                        750.000    
  2.2.10.4 Biopsi forcef  Rp                        750.000    
  2.2.10.5 Biopsi kelenjar getah bening (KGB)  Rp                        450.000    
  2.2.10.6 Biopsi pleura  Rp                        750.000    
  2.2.10.7 Biopsi transtorakal/TTNA  Rp                        750.000    
  2.2.10.8 Broncho alveolar lavage (BAL )  Rp                        750.000    
  2.2.10.9 Bronkial toilet  Rp                        750.000    
  2.2.10.10 Bronkoskopi  Rp                    2.250.000    
  2.2.10.11 Pungsi pleura   Rp                        300.000    
  2.2.10.12 Punksi Percobaan ("proef punctie")  Rp                        150.000    
  2.2.10.13 Sikatan bronkus  Rp                        750.000    
  2.2.10.14 Spirometri lengkap  Rp                        100.000    
  2.2.10.15 Torakoskopi  Rp                          45.000    
  2.2.10.16 Trans bronchial lung biposi (TBLB)  Rp                          45.000    
  2.2.10.17 Trans bronchial needle aspiration (TBNA)  Rp                    1.000.000    
           
  2.2.11 POLIKLINIK SARAF       
  2.2.11.1 Blink Refleks  Rp                        450.000    
  2.2.11.2 Cognitive Event Related Potensial ( P 300 )  Rp                        350.000    
  2.2.11.3 Dupplek Karotis  Rp                        600.000    
  2.2.11.4 Dupplek Perifer  Rp                        700.000    
  2.2.11.5 EEG Monitoring / Jam  Rp                        450.000    
  2.2.11.6 Eeg Rutin  Rp                        500.000    
  2.2.11.7 EEG Sleep Deprivasi  Rp                        600.000    
  2.2.11.8 EMG Elementer single fiber Dengan Jarum  Rp                        700.000    
  2.2.11.9 EMG Elementer single fiber Tanpa Jarum  Rp                        400.000    
  2.2.11.10 Free Field Test  Rp                        100.000    
  2.2.11.11 Fungsi Luhur Anak  Rp                        250.000    
  2.2.11.12 Fungsi Luhur Rutin  Rp                        250.000    
  2.2.11.13 Injeksi Botox ( Per Unit )  Rp                    1.625.000    
  2.2.11.14 Injeksi Ekstra Artikular ( < 2 cc )  Rp                        150.000    
  2.2.11.15 Injeksi Ekstra Artikular ( > 2 cc )  Rp                        160.000    
  2.2.11.16 Injeksi IM ( < 2 cc )  Rp                        150.000    
  2.2.11.17 Injeksi IM ( > 2 cc )  Rp                        160.000    
  2.2.11.18 Injeksi Intra Artikular ( < 2 cc )  Rp                        150.000    
  2.2.11.19 Injeksi Intra Artikular ( > 2 cc )  Rp                        160.000    
  2.2.11.20 Injeksi Trigger Poin  Rp                        350.000    
  2.2.11.21 Kecepatan Hantar Syaraf  Rp                        450.000    
  2.2.11.22 Kecepatan Hantar Syaraf dan F-wafe/h-Refleks  Rp                        500.000    
  2.2.11.23 Lumbal Fungsi  Rp                        700.000    
  2.2.11.24 Neurorestoresi Exercise Dasar  Rp                        100.000    
  2.2.11.25 Neurorestoresi Exercise Ganda  Rp                        200.000    
  2.2.11.26 Neurorestoresi Exercise Multiple  Rp                        300.000    
  2.2.11.27 Paket Neurorestoresi Rawat Inap/Minggu ( Khusus Stroke Unit )  Rp                        300.000    
  2.2.11.28 Paket TCD + Dupplek Carotis  Rp                        600.000    
  2.2.11.29 Pharase Facialis  Rp                        100.000    
  2.2.11.30 Repatitive Nerve Stimulation  Rp                        450.000    
  2.2.11.31 Skrining Dupplek Karotis  Rp                        300.000    
  2.2.11.32 Skrining Mobile TCD  Rp                        300.000    
  2.2.11.33 Somato Sensory Evoked Potensial  Rp                        400.000    
  2.2.11.34 TBS ( Intermittent Theta Burst Stimulation )  Rp                        600.000    
  2.2.11.35 TCD Buble Contrast  Rp                        450.000    
  2.2.11.36 Terapi Fungsi Luhur   Rp                        250.000    
  2.2.11.37 TMS ( Transcranial Magnetic Stimulation )  Rp                        600.000    
  2.2.11.38 Transcranial Doppler ( TCD )  Rp                        500.000    
  2.2.11.39 USG Guided Neuromuskular Injection  Rp                        500.000    
  2.2.11.40 USG Neuromuskular  Rp                        350.000    
  2.2.11.41 Visual Evoked Potensial  Rp                        450.000    
           
  2.2.12 POLIKLINIK THT      
  2.2.12.1 AFF HECTING > 10 Simpul  Rp                          40.000    
  2.2.12.2 Angkat Tampon Hidung  Rp                          50.000    
  2.2.12.3 Audiometri (MCU)  Rp                        100.000    
  2.2.12.4 Bellog Tampon 1 Hidung  Rp                        180.000    
  2.2.12.5 Bellog Tampon 2 Hidung  Rp                        355.000    
  2.2.12.6 Biopsi Nasoparing  Rp                        170.000    
  2.2.12.7 Biopsi Oroparyng  Rp                        170.000    
  2.2.12.8 Biovsi Capum Nasi  Rp                        200.000    
  2.2.12.9 Caustik Faring  Rp                          50.000    
  2.2.12.10 Channeling Glokain Spray, Lidokain, Bethadine  Rp                        250.000    
  2.2.12.11 Cuci Hidung  Rp                          50.000    
  2.2.12.12 Eca Hypopharinx dengan Inderect Laring  Rp                          50.000    
  2.2.12.13 Eca Tenggorokan  Rp                          60.000    
  2.2.12.14 Ekstaksi Granulasi Telinga  Rp                        225.000    
  2.2.12.15 Ekstraksi Benda Asing Telinga  Rp                          50.000    
  2.2.12.16 Ekstraksi Corpus Alineum Hidung  Rp                          70.000    
  2.2.12.17 Ekstraksi Granuloma / Closteotom  Rp                          60.000    
  2.2.12.18 Endoscopy Faring  Rp                        175.000    
  2.2.12.19 Gips Telinga  Rp                          70.000    
  2.2.12.20 Indirect Laryngoscopy  Rp                          65.000    
  2.2.12.21 Insisi Abses Mastoid  Rp                        200.000    
  2.2.12.22 Insisi Abses Peritonsil / Tonsil  Rp                        200.000    
  2.2.12.23 Insisi Abses Sub Medical  Rp                        250.000    
  2.2.12.24 Insisi Septum Nasi  Rp                          80.000    
  2.2.12.25 Irigasi Telinga  Rp                          50.000    
  2.2.12.26 Laryngoscopy dengan Endoscopy  Rp                          80.000    
  2.2.12.27 Lepas Tampon Hidung  Rp                          75.000    
  2.2.12.28 Nasoendoscopy  Rp                        200.000    
  2.2.12.29 Parasentesa Telinga / Moringotomi  Rp                          60.000    
  2.2.12.30 Pemasangan NGT  Rp                        150.000    
  2.2.12.31 Perawatan Epistaksis  Rp                          50.000    
  2.2.12.32 Perawatan THT  Rp                        125.000    
  2.2.12.33 Pungsi Perichondritis Lothematom  Rp                          80.000    
  2.2.12.34 Rhinoscopy Posterior  Rp                          45.000    
  2.2.12.35 Saction Hidung 1 Hidung  Rp                          45.000    
  2.2.12.36 Saction Hidung 2 Hidung  Rp                          85.000    
  2.2.12.37 Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 1 Telinga  Rp                          45.000    
  2.2.12.38 Spoling Serumen Atau Ekstraksi Telinga 2 Telinga  Rp                          85.000    
  2.2.12.39 Spoling Sinus Maxsilaris  Rp                          85.000    
  2.2.12.40 Suction Telinga 1 telinga  Rp                          30.000    
  2.2.12.41 Suction Telinga 2 Telinga  Rp                          55.000    
  2.2.12.42 Tampon hidung (ANTERIOR) 1 Hidung  Rp                          60.000    
  2.2.12.43 Tampon hidung (ANTERIOR) 2 Hidung  Rp                        115.000    
  2.2.12.44 Tampon Telinga 1 Telinga  Rp                          40.000    
  2.2.12.45 Tampon Telinga 2 Telinga  Rp                          75.000    
  2.2.12.46 Test Garputala  Rp                          20.000    
  2.2.12.47 Trachootomy (Penyelamat Jalan Nafas)  Rp                        350.000    
           
  2.2.13 POLIKLINIK BEDAH MULUT       
  2.2.13.1  Apex Resectie  2 elemen berdampingan   Rp                        700.000    
  2.2.13.2  Apex Resectie 1 elemen   Rp                        500.000    
  2.2.13.3  Buka Drain   Rp                          50.000    
  2.2.13.4  Buka Fiksasi/Rahang   Rp                        200.000    
  2.2.13.5  Buka Jahitan Berat > 10 Jahitan   Rp                        150.000    
  2.2.13.6  Buka Jahitan Ringan < 5   Rp                          50.000    
  2.2.13.7  Buka Jahitan Sedang < 5     s/d   10 Jahitan   Rp                        100.000    
  2.2.13.8  Buka Suspensi   Rp                        200.000    
  2.2.13.9  Debridement Berat   Rp                        900.000    
  2.2.13.10  Debridement Ringan   Rp                        150.000    
  2.2.13.11  Debridement Sedang   Rp                        600.000    
  2.2.13.12  Ekplorasi Sinus Maxsilaris Odontogen   Rp                        600.000    
  2.2.13.13  FFR dengan komplikasi Berat   Rp                    1.100.000    
  2.2.13.14  FFR dengan komplikasi Ringan   Rp                        500.000    
  2.2.13.15  FFR dengan komplikasi Sedang   Rp                        800.000    
  2.2.13.16  Fixasi factur rahang sederhana Berat   Rp                        500.000    
  2.2.13.17  Fixasi factur rahang sederhana Ringan   Rp                        300.000    
  2.2.13.18  Frenektomi   Rp                        750.000    
  2.2.13.19  Incisi abses drainage Ektra oral   Rp                        300.000    
  2.2.13.20  Incisi abses drainage Intra oral   Rp                        150.000    
  2.2.13.21  Odontectony/elemen Berat   Rp                    2.000.000    
  2.2.13.22  Odontectony/elemen Ringan   Rp                    1.000.000    
  2.2.13.23  Odontectony/elemen Sedang   Rp                    1.500.000    
  2.2.13.24  Pencabutan dengan Komplikasi Berat   Rp                    1.000.000    
  2.2.13.25  Pengangkatan kista kecil & excisi Berat   Rp                    1.100.000    
  2.2.13.26  Pengangkatan kista kecil & excisi Kecil   Rp                        500.000    
  2.2.13.27  Pengangkatan kista kecil & excisi Sedang   Rp                        700.000    
           
Keterangan :        
1 Tindakan medis yang belum ada dalam katagori polikliniknya menyesuaikan dengan       
  tarif tindakan katagori tindakan medis atau tindakan non medis di format yang lain       
2 Tarif  tindakan yang sama di antara poliklinik yang lain dapat di pakai menjadi tarif poliklinik tersebut     
  atau untuk tarif IGD       
3 BHP belum termasuk operasi / tindakan       
III TARIF RAWAT INAP       
NO  URAIAN   TARIF     
3,1 AKOMODASI PERAWATAN       
  3.1.1 Ruang Rawat Inap Kelas (III)  Rp                          70.000    
  3.1.2 Ruang Rawat Inap Kelas (II)  Rp                        150.000    
  3.1.3 Ruang Rawat Inap Kelas (I)  Rp                        200.000    
  3.1.4 Ruang Rawat Inap VIP  Rp                        300.000    
  3.1.5 Ruang Rawat Inap VVIP  Rp                        400.000    
  3.1.6 Ruang Rawat Inap Isolasi  Rp                        210.000    
  3.1.7 Ruang VK  Rp                        175.000    
  3.1.8 One Day Care (ODC)  Rp                        200.000    
  3.1.9 Rawat Observasi Kegawatdaruratan  Rp                        175.000    
  3.1.10 Ruang NICU / PICU  Rp                        300.000    
  3.1.11 Ruang ICU  Rp                        300.000    
  3.1.12 Ruang Perinatologi  Rp                        200.000    
           
3,2 PEMERIKSAAN / KOSULTASI  DAN ASUHAN KEPERAWATAN      
  3.2.1 Visite Dokter Spesialis  Rp                          60.000    
  3.2.2 Konsul Antar Dokter Spesialis  Rp                          60.000    
  3.2.3 Pemeriksaaan Dokter Case Manager                ( Dokter Jaga )  Rp                          45.000    
  3.2.4 Asuhan Keperawatan :      
  3.2.4.1 Minimal care* / hari  Rp                          20.000    
  3.2.4.2 Partial care * / hari  Rp                          30.000    
  3.2.4.3 Total care* / hari  Rp                          50.000    
  3.2.4.4 Intensif care * / hari  Rp                          75.000    
  3.2.4.5 Asuhan Gizi  Rp                          30.000    
           
IV TARIF HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU      
NO URAIAN  TARIF     
4,1 TARIF NICU DAN PERINATAL    
  4.1.1 TARIF NICU      
  4.1.1.1  Resusitasi oleh dokter spesialis   Rp                        225.000    
  4.1.1.2  Pemasangan umbilical kateter   Rp                        300.000    
  4.1.1.3  Intubasi neonatus   Rp                        500.000    
           
           
V TARIF BEDAH SENTRAL       
  NO URAIAN  TARIF     
  5,1 OPERASI KECIL  Rp                    1.550.000    
  5,2 OPERASI SEDANG  Rp                    3.500.000    
  5,3 OPERASI BESAR  Rp                    7.000.000    
  5,4 OPERASI KHUSUS 1  Rp                    9.100.000    
  5,5 OPERASI KHUSUS 2  Rp                  11.000.000    
  5,6 OPERASI KHUSUS 3  Rp                  13.000.000    
  5,7 OPERASI KHUSUS 4  Rp                  14.000.000    
  5,8 OPERASI KHUSUS 5  Rp                  16.000.000    
    Jasa Sarana tidak termasuk BHP      
    * pada tindakan cito jasa pelayanan ditambah 25 % dari jasa pelayanan elektif    
    *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sepesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan operator masing-masing 100 %,     
    *Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator dengan spesialisasi sama maka jasa pelayanan operator I : 100% Operator II : 50%    
    *Pengaturan pembagian jasa pelayanan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.    
  JENIS TINDAKAN OPERASI BERDASARKAN TARIF BEDAH SENTRAL       
  NO TINDAKAN   TARIF     
  A BEDAH UMUM      
  1 Kecil   Rp                    1.550.000    
    Ekstraksi kuku      
    Eksisi clavus      
    Tumor Kulit < 1 cm      
    Insisi Abces < 1 cm      
    Klavus < 1 cm      
    Insisi biopsi      
    Pleurosintesis      
    Insisi Abses Hematoma      
    Core Biopsi      
    Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm      
    Ensisi abses dalam otot      
    Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm      
    Meatotomi      
    Lobuloplasty       
    Businasi       
  2 Sedang   Rp          3.500.000    
    Tumor kulit jinak 1 – 3 cm      
    Insisi Abces 1 – 3 cm      
    Klavus 1 – 3 cm      
    Operasi tumor kulit 3 – 5 cm      
    Extirpasi tumor daerah muka      
    W.S.D      
    Tumor kulit / abces / klavus > 3 cm      
    Jahitan sekunder      
    Meatotomi      
    Sirkumsisi      
    Rozer plasty      
    F.A.M < 3 cm      
    Biopsi tumor rektum      
    Sklerosing dan rubber band      
    Lobulo plasty      
    Nekrotomi M < 5 cm      
    Vena sectie      
    Eksplorasi benda asing      
    Tumor kulit < 3 cm (umum)      
    Trakheostomi      
    Biopsi KGB Colli / Inguinal / Aksila < 2 cm      
    Pleurodesis      
    Angkat T. Tube       
  3 Besar  Rp         7.000.000    
    Eksisi Ganglion      
    Eksplorasi benda asing agak dalam      
    Nekrotomi 5 – 7 cm      
    Tumor kulit 3 – 5 cm      
    FAM 3 – 5 cm      
    Biopsi KGB Colli / Inguinal / aksila > 2 cm      
    Nekrotomi 7 – 10 cm       
    Tumor kulit jinak 5 – 7 cm      
    FAM 5 – 7 cm      
    Eksisi Hemangioma Superfisial < 5 cm      
    Giant FAM      
    Tumor kulit > 10 cm      
    Ganglion Poplitea      
    Eksisi Mamma Aberans      
    Nekrotomi luas      
    Skin graft      
    Apendiktomi      
    Herniotomi + basini plasty      
    Fistulektomi      
    Operasi BW      
    Operasi Palomo       
    Kolesistostomi lokal      
    Hemoroidektomi      
    Eksisi skin tag / haemorrhoid eksternal      
    Kolostomi      
  4 Khusus I :  Rp         9.100.000    
    Repair Hernia Umbilikalis       
    Eksisi Kista Duktus Thyroglosus      
    Herniotomi + Mesh      
    Apendiktomi dengan insisi para rectal      
    Kolesistostomi      
    Eksisi Mamma Aberans kecil 5 cm      
    Repair Hernia insisional       
  5 Khusus II :  Rp      11.000.000    
    Eksisi Mamma Aberans diatas 5 cm      
    Wide Eksisi      
    Herniotomi + Mesh (residif)      
    Apendiktomi dengan insisi mediana      
    Subkutaneus Mastektomi tumor jinak      
    Laparatomi dengan simple closure      
    Herniotomi Bilateral      
    Laparatomi dengan kolostomi      
  6 Khusus III :  Rp      13.000.000    
    Subtotal Lobektomi      
    Simple Mastekstomi      
    Reseksi anastomosis usus      
    Perforasi Gaster      
    Splenektomi      
    Herniotomi Mesh bilateral residif      
    Repair prolap recti      
  B BEDAH MATA      
  1 OPERASI KECIL  Rp          1.550.000    
    HORDEOLUM INCISI      
    PEMASANGAN IOL SEKUNDER      
    LASER YAG/mata      
    LASER RETINA / MATA      
    REPOSISI IRIS      
    REDCAN / NARKOSE      
    REPOSISI IOL      
    FOTO KOAGULASE      
    CHALAZION INCISI      
    GONIOTOMI      
    LASER IRIDOTOMI PERIFER      
    REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPEL      
    EKSISI GRANULOMA      
     EKSISI PETERIGIUM BARE SKLERA      
    EKSTRASI KORPOUS ALINEUM CORNEA / KONJUNGTIVA      
    LITHIASIS      
    SONDAGE CANALCULI LACRIMALIS      
    EKSTERPASI XANTELASMA DAN SKIN GRAFF      
    IRIDEKTOMI PERIFER      
    JAHIT KORENA TANPA PROLAPS IRIS      
    JAHIT PALPEBRA DENGAN REPOSISI SALURAN AIR MATA      
    I/A HIFEMA      
    GONIOPLASTY       
    SONDAGE DAKRIO STENOSIS      
    INSISI ABSES SAKUS LACRIMAL      
    VITREKTOMI ANTERIOR      
    PENGANGKATAN NEVUS MARGO PALPEBRA      
    BIOPSI TUMOR KELOPAK      
    JAHIT RUPTUR PALBEBRA KECIL      
    EKSISI TUMOR ADNEKSA KECIL      
    IRRIGASI      
    EXTRAKSI CORPUS ALINEUM      
  2 OPERASI SEDANG   Rp          3.500.000    
    TARSOTOMI      
    EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA      
    BLEPHAROPLASTY      
    SIMBLEVAREKTOMI      
    *ECCE/ICCE/SICS      
    REPOSISI PETOSIS PALPEBRA      
    RUPTUR PALPEBRA BESAR      
    TRABEKULEKTOMI + IP      
    *OPERASI KATARAK FAKOEMULSIFIKASI      
    EFISERASI / ENUKLERASI + DFG(DERMATOGRAFI)      
    REPAIR RUPTUR CORNEUS SCLERA      
    EKSTERPASI CORPAL ALEINUM COA - LENSA      
    JAHIT KORENA DENGAN PROLAPS IRIS      
    JAHIT MARGO / RUPTUR PALPEBRA DENGAN AVULSI      
    JAHIT RUPTUR SKLERA KORNEA      
    PTH LSIS BULBI (GRAFT MUKOSA BIBIR)      
    GONIOTOMI      
    BIOPSI TUMOR ORBITA      
    EKSISI TUMOR ADNEKSA SEDANG      
    REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL      
    TINDAKAN CONGENITAL FORNIKSPLASTIK      
    TINDAKAN CYCLODIATERMI      
    EKTROPION SIKATRIKS/ENTROPION DENGAN LASER      
    KAPSULEKTOMI POSTERIOR      
    KRATOPLASITE LAMELAR      
    KOREKSI STRABISMUS 1-2 OTOT      
    ORBITOTOMI ANTERIOR      
    PARASENTESA      
    RUPTUR PALPEBRA MODERATE      
    SCLERAL BUTKLING      
    INJEKSI INTRARIKTREAL      
  3 OPERASI BESAR   Rp          7.000.000    
    PTERIGIUM PLASTY      
    ENCERASI/ ENUCLEASI      
    TRABECULOCTOMY      
    CATARACT EXTRAKSI      
    RUPTURA CORNEA/ SCHELRA      
    KERATOPLASTI      
    KOREKSI SIMNLEFARON BERAT      
    ORBITOTOMI LATERAL      
    REKONSTRUKSI KELOPAK MATA BERAT      
    REKONSTRUKSI SOKET BERAT      
    STRABISMUS 3-4 OTOT      
    SYNDROM BLETAROPHIMOSIS      
    EXCENTRASI      
    SCLERAL BUCKLE + CRYO +c3f8      
    VITEREKTOMI POSTERIOR      
  4 OPERASI KHUSUS I  Rp          9.100.000    
    CATARACT EXTRAKSI DGN IMPLANTASI LENSA      
    EVICERASI/ENUCLEASI DGN REPARASI SOCKET      
    EVICERASI/ENUCLEASI DGN PEMASANGAN PROTHESE      
    TRIPLE PROSEDUR: CATARACT      
    EKSTRIPASI TUMOR GANAS ADNEKSA + REKONSTRUKSI      
    OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPLE      
    REKONSTRUKSI ORBITA CONGENITAL      
    OPERASI KHUSUS II      
    VP SB + SILICON ONIL / GAS      
           
  C BEDAH THT      
  1 OPERASI KECIL  Rp         1.550.000    
    CORPUS ALINEUM TELINGA      
  2 OPERASI SEDANG   Rp         3.500.000    
    EXPLORASI NASO-PHARYNX      
    INCISI PERITONSILER ABSES      
    ANTRAL WASH OUT/ AWO      
    CAUTER LUXATION CONCHA      
    INCISI SUBPERITONSILER ABSES      
    EXTIRPASI GRANULASI CAE      
    INCISI DAN CURRATEGE PERICONDRITIS      
    EXCISI KELOID      
    BIOPSI NASOPHARING      
    BIOPASI CAVUM NASI      
    EXTRAKSI CARPAL TELINGA / NU      
    EXTRAKSI CARPAL HIDUNG/ NU      
    INCISI SEPTAL ABSES      
    EXPLORASI SINUS FRONTALIS      
    MYRINGOPLASTY      
    OSTEOTOMY      
  3 OPERASI BESAR   Rp         7.000.000    
    TONSILEKTOMI      
    ADENOIDECTOMY      
    BIPASO TONSIL      
    EXTRAKSI CARPAL/ ESOPAGHASCOPY      
    REPOSISI FRAKTUR NASAL      
    POLIPECTOMY NASAL      
    DOUBLE ANTRAL WASH OUT / DAWO      
    CHANELLING CONCHA      
    SUB MUCOUS RESECTION      
    BIOPSI KGB DI LEHER      
    BIOPASI TUMOR LIDAH      
    INCISI ABSES PERIPHARYNG      
    INCISI ABSES RETROPHARYNG      
    INCISI ABSES PAROTIS      
    TONSILEKTOMI + ADENOIDECTOMY      
    ANTRHOCOANAL POLIPEKTOMI      
    CAD WELL LUC      
    EXTIRPASI KISTA BRACHIALIS      
    EXTIRPASI KISTA RADIKULER      
    SIMPLE U V V P      
    MARSUPIALISASI RANULA      
    MARSUPIALISASI SIALOLITHIASIS      
  4 OPERASI KHUSUS 1  Rp         9.100.000    
    JUVENILE ANGIOFIBROMA      
    REKRONTRUKSI MAXILLO-FACIAL      
    TYMPANOPLASTY + MASTOIDECTOMY      
    RESEKSI TULANG TEMPORAL      
    EXTIRPASI TUMOR AKUSTIK (TRANSMATOID)      
    FESS BILATERAL      
    FESS + TINDAKAN LAIN      
    DEKROMPRESSI NERVUS FACIALIS      
    TRACHEOSTOMY CITO      
    ADVANCE U V V P      
    SEPTO-RHINOPLASTY      
    SIMPLE MASTOIDECTOMY      
    TIMPANIPLASTY UNILATERAL      
    PEMASANGAN GROUMMET      
    LIGASI ARTERI KAROTIS      
  5 OPERASI KHUSUS 2  Rp      11.000.000    
    RADIKAL MASTOIDECTOMY      
    TIMPANOBLASTI BILATERAL      
    PARTIAL GLOSEKTOMI      
    EXTIRPASI KISTA TIROID      
    RHINOTOMI LATERALIS      
    ORIF FRAKTUR MAXILLA      
    ORIF FRAKTUR MANDIBULA      
    SIMPLE FESS      
    ESOPHAGOSCOPY EXPLORASI +EKSTRASI BENDA ASING      
    REPOSISI FRAKTUR LE FORT      
  6 OPERASI KHUSUS 3  Rp      13.000.000    
    PAROTIDEKTOMI      
    TOTAL GLOSEKTOMI      
    MASTODIECTOMI+TIMPANOPLASTY      
    EXTIRPASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS      
    STRUMEKTOMI      
    ADVANCE FESS      
    CANULOPLASTY      
    REPOSISI FRAKTUR LE FORT 2      
    CANULOPLASTY      
    EXTIRPASI ANGIOFIBROMA      
    PEMASANGAN BAHA      
  7 OPERASI KHUSUS 4  Rp      14.000.000    
    TOTAL LARINGEKTOMI      
    STAPEDEKTOMI      
    REPOSISI FRAKTUR LE FORT 3      
    MAKSILEKTOMI      
  8 OPERASI KHUSUS 5  Rp      16.000.000    
    TOTAL LARINGEKTOMI + RNO      
    CHOCLEAR IMPLANT      
    REPOSISI TRAUMA LARING      
    SKULL BASE SURGERY      
           
  D BEDAH OBSTETRI & GINEKOLOGI      
  1 OPERASI KECIL   Rp          1.550.000    
    INCISI KISTA BARTOLIN      
    Tind Bedah pervaginam/Ins Kista      
    TUBEKTOMI INTERVAL (MINILAPAROTOMI)      
    REDRESSING / REHEETING LUKA OPERASI      
    TUBEKTOMI POST PARTUM      
  2 OPERASI SEDANG   Rp          3.500.000    
    TUBEKTOMI PER LAPAROSKOPI      
  3 OPERASI BESAR   Rp          7.000.000    
    SECTIO CESARIA (TUNGGAL)      
    Colporaphy anterior      
    Colporaphy posterior      
    Herhecting      
    SECTIO CESARIA TUNGGAL DGN KOMPLIKASI/PENYULIT      
    SECTIO CESARIA + STERIL      
    SECTIO CESARIA GEMELLI      
    BEKAS SC 1X/ 2X      
    RE-LAPARATOMI      
    SECTIO CESARIA DENGAN HIV      
    SECTIO CESARIA DGN TAMBAHAN TINDAKAN(MIOMEKTOMI,       
    KET, SOS, SOD, SDB)      
    BEKAS SC 3X/ 4X      
    SC GEMELLI + STERIL      
    SC GEMELLI + KOMPLIKASI/PENYULIT      
  4 OPERASI KHUSUS 1  Rp          9.100.000    
    SECTIO CESARIA TUNGGAL + HISTEREKTOMI OBSTETRI      
    SECTIO CESARIA TUNGGAL + LIGASI ARTERI HIPOGASTRICA      
    SECTIO CESARIA GEMELLI + BSC + STERIL      
  5 OPERASI KHUSUS 2  Rp       11.000.000    
    LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO UNILATERAL + ADHESIOLISIS      
    SECTIO CESARIA GEMELLI + HISTEREKTOMI OBSTERTRI      
    SECTIO CESARIA GEMELLI + LIGASI A.HIPOGASTRICA      
  6 OPERASI KHUSUS 3  Rp       13.000.000    
    LAPAROSKOPI KISTEKTOMI / SO BILATERAL + ADHESIOLISIS      
    HISTEREKTOMI TOTAL DENGAN BANTUAN LAPAROSKOPI      
    HOLO      
    TVH + KA + KPR      
  7 OPERASI KHUSUS 4  Rp       14.000.000    
    DEBULGING CA OVARIUM      
  8 OPERASI KHUSUS 5  Rp       16.000.000    
    HISTEREKTOMI RADIKAL      
    SURGICAL STAGING      
    WIDE EKSISI VULVA      
    EKTENTERASI      
    VULVEKTOMI RADIKAL      
           
  E BEDAH MULUT      
  1 OPERASI KECIL    Rp          1.550.000    
    OPERASI KECIL DALAM NARKOSE      
    EXCISI/ INCISI BIOPSI      
    TONGUE TIE      
  2 OPERASI SEDANG   Rp          3.500.000    
    ODONTECTOMI 1 REGIO      
    GINGGIVEKTOMI S/D 1 RAHANG      
    SERIAL EXTRAKSI DGN NARKOSE      
    FRENEKTOMI DGN BIUS UMUM      
    MARSUPIALISASI      
    DEBRIDEMAND      
    ODONTEKTOMI 1-2 ELEMEN      
    REKRONTRUKSI LIDAH      
    ALVEOLEKTOMI > 1 ELEMEN      
    PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA      
  3 OPERASI BESAR   Rp          7.000.000    
    ECXHOLIASI      
    ENUKLIASI KISTA      
    SQUESTREKTOMI      
    EKSTIRPASI PLANJING RANULA      
    ODONTECTOMI > 3 ELEMEN      
    REPOSISI FIXASI (SIMPLE FRAKTUR)      
    REKTRUKSI TONUS (TUMOR TULANG)      
    ODONTECTOMI 4 ELEMEN      
    ODONTECTOMI > 4 ELEMEN      
    RADIKAL KURETASE      
    EXTIRPASI TUMOR      
    SYALODENECTOMI      
    LEFORT 1      
    REPOSISI FIXASI (COMUNITED FR )      
    BLOK RESEKSI      
  4 OPERASI KHUSUS 3  Rp       13.000.000    
    LEFORT 2      
    PALATOPLASTY      
    ARTHOPLASTY      
    INSERSI IMPLAN      
    LABIOPLASTY      
    RESEKSI RAHANG      
    ORTOGNATIK SURGERY      
    REPOSISI FIXASI DGN PLATE      
    FRAKTUR KONDILE      
  5 OPERASI KHUSUS 4  Rp       14.000.000    
    PAN  Facial Fraktur      
    Reposisi Kondil satu sisi dengan fraktur mandibula/maksila      
    Kondilektomi Bilateral      
    Hemimandibulalektomi      
    Sigmental Manibulektomi dengan Bone Graft      
    Reposisi dengan Fraktur 1/3 muka       
    Rekontruksi Fraktur 1/3 muka dengan fraktur mandibula       
    Labioplasty dan Palatoplasty      
           
  F ORTHOPEDI      
  1 KECIL   Rp              1.550.000    
    Angkat K'win/local       
    Ganglion / Benigu Tumor kecil      
    Up Wire With Anasthesi      
    Achiles Tenotomy      
    Deguin Vein      
    Triger/ Thumb/ Finger      
    Tip Injury      
    CTS      
    Clossed Reductive under Anasthesi      
    Clossed Reductive under Dislokatif      
    Refrakturisasi pasang Gips      
    Reposisi & Gips lokal      
    Pasang Gips Kecil Ans Lokal       
  2 SEDANG   Rp              3.500.000    
    Nerve, Various Lesions, biopsy       
    Acute Ankle joint dislocation      
    Acute elbow joint dislocation      
    Acute glenohumeral joint dislocation      
    Acute Hip joint dislocation      
    Acute Knee joint dislocation      
    Amputasi 1-2 jari       
    Angkat K-Wire with anestesia regional      
    Angkat Pin/wire (umum)       
    Angkat Wire Anestesi Umum       
    Biopsi Tumor Kecil       
    Biopsy Vertebra (1 level)      
    Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition      
    Closed Fraktur intercondylar femur      
    Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular      
    Closed Fraktur shaft femur      
    Closed Fraktur shaft humerus      
    Closed Fraktur shaft radius      
    Closed Fraktur shaft tibia      
    Closed Fraktur shaft ulna      
    Closed Fraktur supracondylar femur      
    Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak      
    Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak      
    Debri.Fraktur Terbuka       
    Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi      
    Debridement fraktur terbuka pada anak      
    Debridement fraktur terbuka pada anak      
    Debridement Luka Luas       
    Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits      
    Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony
fragment
     
    Elbow, tennis elbow, release      
    Excisi Ganglion Poplitea       
    Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)      
    Exisi Ganglion Manus       
    Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE      
    Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)      
    Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic      
    Fraktur collum femur pada anak muda (<60)      
    Fraktur galeazi      
    Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)      
    Fraktur montegia      
    Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)      
    Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)      
    Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal
(Long Bone)
     
    Incisi Abses Dalam Otot       
    Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy      
    Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single)      
    Jari, crush injuries (complex) wound debridement      
    Jari, crush injury (simple), wound debridement      
    Jari, deep infection, drainage      
    Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation      
    Jari, deformity, instrinsic muscle release      
    Jari, extra digit, amputasi      
    Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle      
    Jari, injury, debridement      
    Jari, jaringan lunak tumor, excision      
    Jari, macrodactyly, debulking      
    Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi      
    Jari, ring construction (single), koreksi      
    Jari, superficial infection, drainage      
    Jari, syndactyly (multiple)      
    Jari, Syndactyly (single) koreksi      
    Jari, trauma, terminalisation (multiple)      
    Jari, Trauma, Terminalisation (single)      
    Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle      
    Jari, various lesions, amputasi (multiple)      
    Jari, various lesions, Ray amputasi (single)      
    Jari, various, amputation (single)      
    Jari, wart/com/naevus, excision      
    Jaringan Granulasi - STSG      
    Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage      
    Kompartemen Otot      
    Koreksi curly toe      
    Koreksi overriding toe polidactily      
    Koreksi syrdactyly kaki      
    Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft
     
    Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division)
     
    Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division)
     
    Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor      
    Nail bed, Laceration, repair (single)      
    Nekrotik Tissue - Debridement      
    Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement      
    Nekrotomy      
    Nekrotomy      
    Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis)
     
    Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis      
    Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression (bilateral)
     
    Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
     
    Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
     
    Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome,
Release (unilateral)
     
    Nerve defect, peripheral graft      
    Nerve ulnar, entrapment, transposition      
    Nerve various lesions, primary/ secondary suture      
    Open Achilles Tendon Lengthening      
    Open Biopsy : Soft Tissue      
    Open Biopsy Bone Tumor      
    Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2      
    Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2      
    Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2      
    Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2      
    Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2      
    Open Knee Debridement      
    Pasang Traksi Skeletal       
    Percutaneous Tendon Tenotomy      
    Plaster application of the spine      
    Posteromedial soft tissue release CTEV      
    Ray Amputation Jari      
    Rd.tbk Fiksasi Interna 1 tpt       
    Red. terbuka dgn K.Wire       
    Reduksi terbuka < 2 jari       
    Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur      
    Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur      
    Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak
     
    Reposisi tertutup Fraktur       
    Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH      
    Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw
Removal
     
    Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy      
    Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty      
    Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis      
    Skin Graft      
    Skin graft kecil       
    Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak
     
    Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
     
    Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili      
    Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy      
    Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision
     
    Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's
(bilateral), release
     
    Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's
(unilateral), Release
     
    Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage
     
    Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release
     
    Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision      
    Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage
     
    Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release      
    Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)      
    Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis
(single)
     
    Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft      
    Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis
(multiple)
     
    Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)      
    Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)      
  3 BESAR   Rp              7.000.000    
    Amp. Above/below-Knee/Elbow       
    Amputasi Digit (>/=3)       
    Amputasi tulang besar       
    Anterior Cruciate Ligament Reconstruction      
    Artery, large, injury, repair with grafting      
    Arthrodesis       
    Arthroscopy Debridement Knee      
    Arthroscopy Debridement Shoulder      
    Arthroscopy Diagnostic      
    Arthroscopy Diagnostic Shoulder      
    Arthroscopy Meniscus Repair      
    Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy
Knee
     
    Arthroscopy Remove Loose Body      
    Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder      
    Biopsi pd tulang belakang       
    Bone Graft Luas       
    Bone Graft Terbatas       
    Cabut K-Nail       
    Cabut Plate & Screw       
    Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna      
    Closed Fraktur distal tibia      
    Debridement Orif       
    Disartikulasi Sendi besar       
    Discograph (1 level)      
    Discograph Multilevel      
    Explorasi Tumor Benigna       
    Facet Block (1 level)      
    Facet Block Multilevel      
    Foraminal Block (1 level)      
    Foraminal Block Multilevel      
    Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus)      
    Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF
Fracture Pelvic Simple
     
    Fraktur collum femur pada orang tua      
    Fraktur intertrochanter femur pada orang tua      
    Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)      
    Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)      
    Instability Joint Infection (TR.05)      
    Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi      
    Jari, deformities, koreksi      
    Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna (multiple)
     
    Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi      
    Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi      
    Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint
Arthroplasty
     
    Joint Stiffness - Liberation      
    Koreksi Osteotomi       
    Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair      
    Lateral Collateral Ligament Reconstruction      
    Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma
     
    Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport      
    Manipulation & Reduction of simple fracture and
dislocation with general anaesthesia
     
    Medial Collateral Ligament Reconstruction      
    Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan
Removal Implant > 1
     
    Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)      
    Neglected Case - Bone Reconstruction      
    Nerve digital, injury, primary repair      
    Non Union = Bone graft      
    Open Fraktur shaft femur grade 3      
    Open Fraktur shaft humerus grade 3      
    Open Fraktur shaft radius grade 3      
    Open Fraktur shaft tibia grade 3      
    Open Fraktur shaft ulna grade 3      
    Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
     
    Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus      
    Orif Clavicula       
    Orif Cruris       
    Orif Femur      
    Orif Femur       
    Orif Humerus       
    Orif Metacarfal       
    Orif Radius + Ulna       
    Osteomyelitis      
    Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction      
    Reduksi terbuka Fiksasi In.2 tempat       
    Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI      
    Red.tbk Fiksasi Interna >2       
    Reduksi tbk sendi besar       
    Rele.Kontraktur sendi bsr       
    Release Kontraktur jari       
    Release Soft Tissue + Bone       
    Release Tendon Sederhana       
    Removal Implant Humerus       
    Removal of implants (Plate, Nail, Screw)      
    Removal Plate Femur      
    Repair Band Kontraktur      
    Repair Tendon Luas      
    Repair Tendon Terbatas       
    Repo.tbk Fiksasi Externa       
    Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur
Salter Harris III - IV
     
    Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak
     
    Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak
     
    Revisi Total knee replacement      
    Revisi Total Shoulder replacement      
    Rotator Cuff Repair by Arthroscopy      
    Shoulder Hemiarthroplasty      
    Skin graft luas       
    Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
Neuromuskular anak
     
    Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)      
    Thumb, Deformitas, Koreksi      
    Tibia Orif/Cruris       
    Total Knee Replacement      
    Total Patellectomy dan rekonstruksi      
    Total Shoulder Replacement      
  4 KHUSUS I  Rp              9.100.000    
    Artroscopy Diagnostik       
    Carpus, delayed/non union, rekonstruksi      
    Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease      
    Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi      
    Jari, deformities, major reconstruction procedure      
    Jari, deformities, osteotomy      
    Jari, deformity, instrinsic muscle transfer      
    Jari, Scar, Revision Osteotomy      
    Jari/Digit, Stump, Revision      
    Multiple Repair Tendon       
    Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical,
repair (single)
     
    Nerve digital, Injury, microsurgical (single)      
    Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)      
    ORIF : MBD      
    Orif U.Neglected fraktur       
    Synuvectomy      
    Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment,
pulley rekonstruksi
     
    Tendon Transfer       
    Thumb, paralysis, oppnens plasty      
    Transpusisi/ release radius ulna entrapment      
    Wide excision Soft Tisue Sarcoma/      
  5 KHUSUS 2  Rp           11.000.000    
    Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple
arthrodesis )
     
    Forequarter amputation      
    Fore-Quarter/Hind Quar.Amp       
    Hemipelvectomy      
    Koreksi syndactyly jari/kaki      
    Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty
     
    Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction      
    Limb salvage Surgery : Tumor Resection only      
    Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis      
    Limb salvage Surgery Tahap 1      
    Limb salvage Surgery Tahap 2      
    Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor      
    Multiple Orif (      
    Reconstruksi habitual dislokasi patello      
    Soft tissue procedure pre club foot      
  6 KHUSUS 3  Rp           13.000.000    
    Alar transverse fusion      
    Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF )      
    Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )      
    Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)      
    Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)      
    Debridement and anterior fusion in TB Spine      
    Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder      
    Hemiartroplasty       
    Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis      
    Lengthening Extremitas       
    Mayor desloughing, wound debridement of the spine      
    Micro endoscopic Disectomy (1 level)      
    Microscopic Disectomy (1 Level)      
    Muscle Flaps       
    Open Disectomy Multilevel      
    Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus      
    Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture      
    Posterior Cervical Fusion      
    Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation      
    Posterolateral Fusion      
    Rekonstruksi Sendi       
    Repair Arteri Vena Syaraf       
    Repair Arteri/Nerve/tendon       
    Replantasi      
    Total Disc Replacement (Multilevel)      
  7 KHUSUS 4  Rp           14.000.000    
    Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
pada kasus panggul
     
    Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.      
    Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.      
    Artr.PCL Recontruction       
    Artroscopy-Muniscectomy       
    Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization      
    Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization
     
    Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal
Stenosis with Stabilization
     
    Disectomy Vertebra       
    Fascularflap       
    Hemilaminectomy tanpa ST       
    Kebab Procedure       
    Laminectomy,Stabilisasi      
    Microdesectomy       
    Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty      
    Open Reduction pro DDH      
    Revisi Total Hip Repl.       
    Revisi Total Knee Repl.      
    Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery      
    Soft tissue dan bone procedure pre club foot      
    Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis      
    Stabilisasi Arterio Vert      
    Stabilisasi Posterior Vert.       
    Total Hip Replacement/Pro       
    Total Knee Prothesa       
    Vascular Bone Graft       
    Laminectomy+Stab.Posterior       
    Limb Salvago procedure       
    Arterior Debr.Spine+Stab       
    Anterior+Posterior Spine      
    Koreksi Scoliosis/Kyphosis       
    Pengangkatan Tumor Vert      
           
  G BEDAH UROLOGI      
  1 KECIL  Rp                 1.550.000    
    Biopsi  penis      
    Businasi/ dilatasi uretra      
    Dorsumsisi      
    Ganti nefrostomi      
    Insisi abses perineum      
    Insisi abses skrotum      
    Kalibrasi uretra      
    Kauterisasi      
    Masase prostat      
    Meatoplasti      
    Meatotomi      
    Pasang kateter      
    Pasang kateter dengan mandrain      
    Vasektomi (anestesi lokal)       
  2 Sedang   Rp         3.500.000    
    Biopsi ginjal perkutan      
    Biopsi prostat      
    Biopsi testis      
    Cabut DJ stent      
    Drainase periureter      
    Funikokelektomi      
    Hidrokel per scrotal      
    Operasi priapismus (prosedur Winter)      
    Orkhidektomi      
    Orkhidektomi subkapsuler      
    Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD      
    RPG      
    Sectio alta/ vesikolithotomi      
    Sistoskopi      
    Sistoskopi ODS      
    Sistostomi perkutan      
    Sistostomi terbuka      
    Spermatokelektomi      
    Uretroskopi/ uretrosistoskopi      
    Varikokelektomi (Palomo)      
    Vasektomi (narkose)      
    Vasografi      
  3 Besar   Rp         7.000.000    
    Anastomosis end to end ureter      
    Biopsi ginjal terbuka      
    Deroofing/ unroofing kista      
    Divertikulum uretra      
    Eksisi webbed penis      
    Ekstraksi batu      
    Evakuasi bekuan darah (clot)      
    Fistulektomi/ repair fistel uretra      
    Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi      
    Insersi DJ stent      
    Johanson      
    Johanson I      
    Laparotomi eksplorasi      
    MMK/ sling uretra      
    Nefropeksi/ renopeksi      
    Nefrostomi terbuka/ permanen      
    Operasi repair buli trauma      
    Orkhidektomi extended      
    Orkhidektomi ligasi  tinggi      
    Orkhidopeksi (torsio testis)      
    Penektomi parsial      
    Pielolitotomi      
    Prostatektomi retropubik      
    Prostatektomi terbuka      
    Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta       
    Repair fistel vesikokutan      
    Reparasi penis      
    Skrotoplasti      
    TVP/ TMP      
    Ureterolisis      
    Ureterolithotomi      
    Ureterolithotomi proksimal      
    Ureterostomi      
  4 Khusus 1  Rp         9.100.000    
    Adrenalektomi      
    Buried penis      
    Diseksi kelenjar getah bening  inguinal      
    Diseksi kelenjar getah bening pelvis      
    Divertikulektomi buli      
    Eksisi chordae/ chordektomi      
    Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis      
    Eksisi plaque (Peyronie disease)      
  5 Khusus 2  Rp      11.000.000    
    Extended pyelolithotomy      
    Hipospadia subkoronal      
    Insisi posterior urethral valve      
    Johanson II      
    Koreksi priapismus      
    Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery)      
    Limfadenektomi ilioinguinal      
    Litholapaksi      
    Lithotripsi      
    Nefrektomi      
    Nefrostomi perkutan/ temporer      
    Operasi sistokel      
    Operasi trauma ginjal      
    Operasi urakhus/ reseksi urakhus      
    Orkhidopeksi (UDT)      
    Penektomi total/ amputasi penis      
    PER (primary endoscopic realignment)      
    Pielokalikotomi      
    Pieloplasti      
    Punksi dan sklerosing kista ginjal      
    Railroading ruptur uretra      
    Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi      
    Repair fistel enterovesika      
    Repair fistel vesikorektal      
    Repair fistel vesikovagina      
    Reseksi-anastomosis uretra      
    Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi      
    Tailoring ureter      
  6 Khusus 3  Rp      13.000.000    
    Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )      
    Transuretero-ureterostomi      
    TUR  tumor buli      
    TUR Prostat/ TUIP/ BNI      
    Ureterokutaneostomi      
    Ureterolithotomi distal      
    Ureterosigmoidostomi (Coffey)      
    Ureterouretostomi      
    Uretrotomi interna (Sachse)      
    URS/ lithotripsi      
    Vasovasostomi      
  7 Khusus 4  Rp      14.000.000    
    Adrenalektomi (abdominotorakal)      
    Augmentasi buli      
    Bladder neck rekonstruksi      
    Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi      
    Eksplorasi testis (microsurgery)      
    Ekstrofi buli rekonstruksi      
    Epispadia      
    ESWL      
    Holmium YaG laser (sewa)      
    Ileal conduit (Bricker)      
    Koreksi horseshoe kidney      
    Laparoskopi adrenalektomi      
    Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND      
    Nefrektomi donor transplant      
    Nefrektomi parsial      
    Nefrektomi per laparoskopi      
    Nefrektomi radikal      
    Nefroureterektomi      
    Neobladder      
    Neobladder       
    Orkhidopeksi per laparoskopi      
    PCNL/ PNL      
    Pieloplasti per laparoskopi      
    Prostatektomi radikal      
    Psoas Hitch/ Boari flap      
    Reimplantasi ureter bilateral      
    Rekonstruksi renovaskuler      
    Repair fistel vesikovagina kompleks      
    Sistektomi per laparoskopi      
    Sistektomi total/ radikal      
    Transplantasi resipien      
    Uretroplasti hipospadia      
    Vasoepididimostomi      
           
  H BEDAH ANAK      
  1 KECIL   Rp         1.550.000    
    Ekstraksi kuku      
    Eksisi clavus      
    Tumor Kulit < 1 cm      
    Insisi Abces < 1 cm      
    Klavus < 1 cm      
    Insisi biopsi      
    Pleurosintesis      
    Insisi Abses Hematoma      
    Core Biopsi      
    Eksterpasi Tumor kulit kecil 3 cm      
    Ensisi abses dalam otot      
    Eksterpasi Tumor kulit besar 3 cm      
    Meatotomi      
    Lobuloplasty       
    Businasi       
  2 SEDANG   Rp         3.500.000    
    Businasi      
    Penyuntikan Bleomycin      
    Venasectie      
    Sircumsisi       
    WSD      
    Biopsi Insisi Tumor Lokal      
    Canulasi Vena Dalam (Long Line)      
    Biopsi insisi tumor dengan narkose      
    Biopsi / Eksisi KGB, lipoma, ateroma, ganglion      
    Insisi drainase / depridemen abses      
    Insisi tongue tie      
    Eksisi gynecomastia      
    Eksisi granuloma Umbilikal      
    Eksisi hemangioma kecil      
    Release sinekhia vulve      
    Bioksi rektum 'full thickness      
    Polipektomi rektum      
  3 KHUSUS I  Rp         9.100.000    
    Eksisi gynecomastia      
    Eksisi granuloma Umbilikal      
    Herniotomi      
    Ligasi tinggi      
    Orchidectomy      
    Kolostomi pada anak      
    Gastrostomi pada anak      
    Eksisi kista branchial      
    Eksisi Higroma / limfangioma aimple      
    Eksisi kista duktus tiroglosus ( operaasi systrunk )      
    Repair defek hernis ambilikulis      
    Eksisi baker cyst      
    Potong stump      
    Septectomy (n Potong sektum )      
    Sphincterotomy / Lynn procedure      
    Prosedur Tiersch ( Prolasus rektil )      
    Fistulektomi perianal      
    Gastroduodenoskopi      
    Kolonoskopi      
  4 KHUSUS II  Rp      11.000.000    
    Kolostomi neonatus      
    Gastrostomi pada neonatus      
    Herniotomi pada hernia inkarserata / strangulata      
    Hernotomy bilateral      
    Higroma colli / limfangioma besar      
    Eksisi hemangioma besar / multiple      
    Tutup Colostomi      
  5 KHUSUS III  Rp      13.000.000    
    Eksisi hemangioma dengan skin graft STSG / FTSG      
    Laparatomi + Appendektomi pada Appendex perforasi      
    Laparatomi + Milking / resesi pada invaginasi      
    Laparatomi pada trauma abdomen      
    Laparatomi pada perforasi usus      
    Laparatomi + reseksi usus halus / kolon      
    Proof laparotomy / biopsi per laparotomy      
    Splenectomy pada trauma      
    Eksisi kista urachus      
    Skrotoplasti      
    Khordektomi      
    Detorsi testis + Orchidopexy       
    Anoplasty / limited PSARP      
    Repair fistel recto - vaginal      
  6 KHUSUS IV  Rp      14.000.000    
    Esofagostomi + gastrostomi ( atresia esofagus )      
    Esofagomyotomi ( Operasi Heller )      
    Eksisi higroma colli / axilla neonatus      
    Fundoplikasi gaster      
    Reseksi gaster      
    Pyloromyotomi ( operasi Fredet - ramstedt )      
    Duodenoouodenostomi / Duodenojejunostomi      
    Laparatomi pada peritonitis neonatal      
    Reksesi anastomosis pada atresia usus, duplikasi usus      
    Repair defek dinding perut ( omphalocele, gastroschizis )      
    Eksisi teratoma ovarium      
    Splenektomi ( thalasemia, hipershiplenisme )      
    Nefrektomi parsial      
    Pycloplasty      
    Reimplantasi ureter      
    Scrotoplasty + Chordectomy      
    Reseksi + anastomosis esofagus      
    Cystojejunostomi      
    Herniotomy + laparatomy + reseksi + anastomosis      
    Postero Sagittal Anorectoplasty / PSARP      
    Eksisi neuroblastoma      
    Eksisi teratoma retroperitoneal      
    Eksisi teratoma sacrococcygeal      
    Genitoplasty ( clitoroplasty, vaginoplasty, phalloplasty )      
    Urethroplasty      
    Bedah laparoskopi anak      
    Penutupan Defek Hernia Diafragmatika      
    Plikasi diafragma      
    Reseksi Hepar ( Tumor, Trauma )      
    Abdominoperineal pull - through ( malformasi anorectal )      
    Abdominorectal pull - through / Swenson procedure      
    Endorectal pull - through / Soave - Boley procedure      
    Retrorectal pull - through / Duhamel procedure      
    PSARP + laparatomi      
    Nefroureterektomi tumor wilms'      
    Repair cloacal extrophy      
    Endoscopy teurapeutic      
  7 KHUSUS V  Rp      16.000.000    
    Thoractomi + anastomosis esofagua      
    Esophageal replacement rocedure ( transposisi kolon, transposisi gaster, gastric pull - up )      
    Ladd's procedure      
    Portoenterostomi ( operasi Kasai )      
    Eksisi kista saluran empedu      
    Postero Sagittal Anorectovaginourethroplasty / PSARVUP      
    Repair bladder extrophy      
  I OPERASI BEDAH SYARAF       
  1 OPERASI SEDANG   Rp                 3.500.000    
    Biopsi saraf kutaneus/otot      
    Blok saraf perifer      
    Eksternalisasi/Remove Shunt      
    Lumbal Drainage      
    Pungsi Cairan Otak      
    Traksi Servikal/Pemasangan Halo-Vest      
  2 OPERASI BESAR   Rp                 7.000.000    
    Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp sederhana      
    Ventrikulostomi transfontanel      
  3 OPERASI KHUSUS 1  Rp                 9.100.000    
    Simple Functional Neurosurgery      
    A) Perkutaneus Rhizotomy      
    B) Perkutaneus Facet Denervasi      
  4 OPERASI KHUSUS 2  Rp               11.000.000    
    Ekstirpasi/Eksisi Tumor Scalp kompleks      
  5 OPERASI KHUSUS 3  Rp               13.000.000    
    Operasi Revisi      
    Operasi saraf perifer      
    External ventricular drainage (EVD)      
    Burrhole drainage/trepanasi      
  6 OPERASI KHUSUS 4  Rp               14.000.000    
    Kranioplasti       
    Kraniotomi Konvensional      
    A) Eksisi Tumor Kranium Sederhana      
    B) Koreksi Likworhoe / Likuor Fistel      
    C) Epidural hematoma      
    D) Subdural/Intracerebral hematoma (Trauma)      
    E) Koreksi Fraktur Impresi / Depres      
    Ventriculo-Peritoneal Shunt(VP-Shunt)      
    Rekonstruksi Meningoensefalokel      
    Rekonstruksi Meningomielokel/Spina Bifida      
    Laminektomi sederhana      
  7 OPERASI KHUSUS 5  Rp               16.000.000    
    Kraniotomi Bedah Mikro      
    A) Neoplasma / Proses Desak Ruang (SOL) Intrakranial      
    B) AVM/Aneurysma      
    C) Eksisi Tumor Kranium Kompleks      
    D) Penyakit Vaskuler / Stoke ICH      
    Operasi Transphenoidal      
    Operasi Endoskopi      
    Complicated Functional Neurosurgery      
    Operasi Stereotaktik      
    Operasi Spinal      
    A) Fusi korpus vertebra      
    B) Laminektomi kompleks      
    C) Tumor Spinal      
    Anastomosis & eksplorasi Bedah Mikro      
    A) Anastomosis vaskular      
    B) Carotid Endarterectomy      
    C) Pleksus Brakhialis      
    D) Saraf Perifer      
           
  J BEDAH PLASTIK      
  1 KECIL   Rp         1.550.000    
    Excisi Nevus <1cm       
    Excisi Keloid <2cm       
    Exc Tmr.Kulit Wajah <2cm 2      
  2 SEDANG   Rp         3.500.000    
    Rozer Plasty 1 jari       
    Excisi Tumor  Jari <1cm       
    Lobuloplasty 1 sisi       
    Excisi Nevus >1cm       
    Excisi Keloid >2cm - 5cm      
    Excisi Tumor Kulit Wajah >2cm       
    Excisi Hemangioma <2cm       
  3 BESAR   Rp         7.000.000    
    Lobuloplasty Bilateral      
    Skin graft terbatas      
    Kontraktur kulit 1 tempat       
    Excisi Polidactily 1 jari       
    Sekunder Hecting       
    Palatoplasty 1 sisi       
    Ktraktur kulit+tndon 1jr       
    Chardectomy pd Hypospadia       
    Labioplasty 1 sisi      
    Reduksi tertutup fraktur2       
    Reduks.tertutup fr.Zigoma       
    Reduks.tertutup fr.R Bawh       
    Reduks.tertutup fr.R Atas       
    Reduks.tertutup fr.Nasal       
    Penutupan Fistel Palatum       
  4 KHUSUS I  Rp         9.100.000    
    Cangkok kulit bbas 1 tempat       
    Koreksi cacad 1 jari       
    Sindectily 2 jari       
    Palatoplasty 1 sisi       
    Labioplasty 2 sisi       
    Uretroplasty       
    Cangkok kulit bebas luas       
    Pbedahan Nevus Luas Wajah       
    Pjahitan Vulnus Mlt Wajah       
    Chordectomy dg Tuneling       
    Ex.Hemangioma d Cang Klt       
    Reduksi tebuka fraktur 2       
    Reduksi tbk fraktur Zigoma       
    Reduk tbk frak Rahang bwah       
    Reduk tbk frak Rahang atas       
    Reduk tbk frak Nasal/hidung       
    Bedah lidah/bibir/kel.mata       
    Rekontruksi daun telinga       
    Mentoplasty       
  5 KHUSUS II  Rp      11.000.000    
    Skin Graft luas       
    Cangkok kulit+subcutis       
    Ex tumor Neurofibroma luas       
    Pbdhan Plstik Keloid luas       
    Palatoplasty Bilateral       
    Sedot Lemak setempat/trbts       
    Pharingoplasty       
  6 KHUSUS IV  Rp      14.000.000    
    Blepharoplasty suprior/In       
  7 KHUSUS V  Rp               16.000.000    
    Augumentasi Mamae       
    Fascular Flap       
    Rhitidectomy       
    Abdominoplasty       
    Reduksi Mammoplasty       
    Sedot Lemak Luas       
           
    BEDAH ONKOLOGI      
  1 KECIL  Rp         1.550.000    
    Eksisi tumor kulit dengan lokal anestesi      
    Insisi abses dengan lokal anestesi      
    Eksisi clavus      
    Core biopsy      
    Insisi biopsi      
  2 Sedang   Rp         3.500.000    
    Pleurosintesis      
    Eksisi Tumor kulit >3 cm      
    Eksisi Fam <5 cm      
    Tracheostomi       
    Pleurodesis      
    Eksisi ganglion      
    Insisi abses dengan nascose umum       
    Biopsy KGB colli / Inguinal / Aksila      
  3 Besar   Rp         7.000.000    
    Eksisi haemangioma      
    Eksisi giant fam      
    Eksisi luas tumor kulit / jaringan lunak, jahit primer      
    STSG      
    Eksisi ganglion poplitea      
    Eksisi mamma aberans      
    Eksisi kista duktus thyroglasus / kista brachialis      
    Eksisi luas + STSG      
  4 Khusus I  Rp         9.100.000    
    Subcutanes mastektomi tumor jinak      
    Subtotal lobektomi      
    Simple mastektomi      
  5 Khusus II  Rp      11.000.000    
    Lobektomi (Total) / istho lobektomi      
    Eksisi tumor sub mandibula      
    Parotidektomi supefical      
    Partial glosektomi      
    Wide eksisi rekonstruksi ringan      
  6 Khusus III  Rp      13.000.000    
    Simple mastektomi      
    Deseksi aksila / inguinal      
    Radikal mastektomi modifikasi + STSG      
    Radikal mastektomi klasik      
    Paroditektomi total      
    Sub total tiroidektomi / Total tiroidektomi      
    Wide eksisi tumor ganas kulit / jaringan Lunak + rekonstruksi      
    Hemiglosektomi      
    Fore quarter amputasi      
    Hemi maksilektomi      
    Partial mandibulektomi + rekonstruksi      
    RND       
    Hemi glosektomi / wide eksisi + upper neck deseksi      
    Hemi mandibulektomi + rekonstruksi      
  7 Khusus IV  Rp      14.000.000    
    BCT      
    Wide eksisi + Deseksi Inguinal      
    Wide eksisi + Deseksi Aksila      
    Wide eksisi + rekonstruksi berat      
    Total tiroidektomi tumor besar      
    Khusus V      
    Hemi maksilektomi + Rekonstruksi      
    Kemoterapi       
    Catatan :      
    Sebagai pembanding untuk jasa handling obat – obat kemoterapi (untuk petugas apotik) Rp. 35.000,- / obat, rata – rata setiap kemoterapi diberikan 2 – 3 jenis obat, sehingga jasa handling diberikan Rp. 70.000 – Rp. 105.000 per kemoterapi.      
         
         
  K BEDAH DIGESTIF      
  1 Besar   Rp                 7.000.000    
    Aff T.Tube      
    Sklerosing pada haemorrhoid      
    Rubber band pada haemorrhoid      
    Biopsi tumor rectum      
    Eksisi skin tag / Haemorrhoid eksternal      
           
  2 Khusus I  Rp                 9.100.000    
    Apendisitis akut /sederhana      
    Hernia (Lateralis, Mediana, Femoraiis) sederhana      
    Incision and drainaqe of abscess      
    Excision perianal lesion (skin tag, haematoma, viral warts etc)      
    Excisional haemorrhoidectomy, open or closed and variants      
    Hemoroidectomy PPH      
    Lateral internal sphincterotomy      
    Sinus umbilikalis      
    Ductus urachus/ductus omphalomesenterikus      
    Hernia umbilikalis sederhana      
           
  3 KHUSUS II  Rp               11.000.000    
    Pembuatan stoma (Jeiunostomi, gastrostomi, lliostomi, kolostomi)      
    Apendektomi perforasi (laparotomi/non laparotomi)      
    Splenektomi      
    Hernia residif/bilateral/permagna      
    Perianal fistel kompleks/seton/flap      
    Hernia umbilikalis besar/insisional      
    Biopsi      
    Trauma abdomen sederhana      
    PEG      
    Ulkus gaster /duodenum      
    Kolesistektomi Terbuka      
    Hemikolektomi kanan/kiri      
    Reseksi kolon transversum      
    Reseksi sigmoid      
    Relaparotomi                                                                 
    Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (Heller)      
    Laparotomi kelainan esofagus distal Achalasia (reseksi)      
    I aparoskopik Diaanostik dan biopsi      
    I aparoskopik Appendektomi                                  
    Laparoskopik CAPD      
    laparoskopik Kolesistektomi      
    Fundoplication      
    Diagnostic Upper Gl endoscopy      
    Endoscopy with biopsy      
    Therapeutic Upper Gl endoscopy      
    Tube Gastrectomy (Laparoscopic or Open)      
    Repair of recto-vaginal fistula (other than flap repair)      
    Injection of botulinum toxin to anal sphincter      
    Excision / lay open /flap repair Pilonidal sinus disease      
    Excision /exteriorisation hidradenitis suppurativa      
    Transanal excision of tumour      
    Transanal endoscopic microsurgery (TEM)      
    Anoplasty for stricture or ectropion      
    Transanal repair of rectocoel      
    Sphincter repair      
    Gracliopiasty      
    Perineal repair of rectal prolapse (Delorme, Altemeier)      
    Transabdominal resection or fixation of rectal prolapse      
    Diagnostic colonoscopy      
    Colonoscopy and polypectomy      
    Colonoscopic decompression of volvulus or pseudobstruction      
    Colonoscopic dilatation and/or metal stent insertion      
    Colonoscopic endomucosal resection of tumour      
    Ileocolic resection      
    Riqht hemi colectomy      
    Transverse colectomy      
    Splenic flexure resection      
    Left hemi colectomy      
    Sigmoid colectomy      
    Hartmann's resection      
    Whole of abdominal colon, with or without anastomosis      
    Creation, revision or closure of colostomy      
    Creation, revision or closure of ileostomy      
    Colectomy      
    Rectal Prolapse      
    Liver Cyst      
    Me1|BSiatectomy/Non anatomical resection      
    Open Cholecystectomy      
    Open Cholecystectomy + IOC      
    Laparoscopic Cholecystectomy      
    Bilio-Enteric Bypass      
    Pancreatic duct sphincteroplasty      
    Pseudocyst gastrostomy / Enterostomy      
    External drainage pseudocyst      
    Duodenal exclusion procedures      
           
  4 KHUSUS III  Rp               13.000.000    
    Perforasi usus      
    Kelainan usus (Invaqinasi, Trombosis, Tumor usus halus, dsb)      
    Tumor lambunq : Total gastrektomi      
    Partial qastrektomi dengan anastomosis (Biltroth l/ll)      
    Laparotomi tumor intra abdomen      
    Batu Empedu Eksplorasi CBD (non laparoskopik)      
    Batu EmpeduBilio-digestif /Double bypass      
    Reseksi hepar/Metasektomi      
    Trauma hepar      
    Distal Pankreatektomi      
    Anterior perianal resection (APR)/Milles      
    Anterior resection (AR)      
    LAR & lleostomi      
    APR/Milles      
    LAR/APPEAR      
    Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis      
    Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral      
    Laparoskopik Appendektomi Perforasi      
    Laparoskopik Achalasia (heller)      
    Laparoskopik Batu Empedu Eksplorasi CBD      
    Laparoskopik Perforasi gaster      
    Laparoskopik Reseksi kolon      
    Laparoskopik Gastric Banding      
    I aparnskopik Distal Gastrektomi      
    Laparoskopik Milles      
    laparoskopik LAR      
    Laparoskopik Adhesiolisis      
    Total Gastrectomy (D1 node dissection)      
    Total Gastrectomy (D2 node dissection)      
    Distal Gastrectomy (D1 node dissection)      
    Distal Gastrectomy (D2 node dissection)      
    Proximal Gastrectomy (D1 node dissection)      
    ProfSma! Gastrectomy (D2 node dissection)      
    Gastric tumour, Local excision / Wedge      
    Para-oesophageal Hernia Repair      
    Epiphrenic diverticulectomy      
    Oesophageal myotomy      
    Oesophageal myotomy + fundoplasty      
    Laparoskopik Fundoplication      
    Gastric Band (Laparoscopic)      
    Gastric Band (Removal)      
    Gastric Band (Revision)      
    Roux en Y Gastric Bypass (open)      
    Adrenalectomy      
    Reversal of bariatric procedure      
    Stapled Transanal Rectal Resection (STARR)      
    Anterior resection of rectum for benign and neoplastic disease      
    Rectal resection as part of abdominoperineal resection of rectum      
    As part of abdomino perineal resection      
    As part of proctectomy for inflammatory bowel disease      
    Excludes colectomy as part of ¡leo-anal pouch procedure      
    Low anterior resection with colo-anal anastomosis      
    Hand sewn to anal canal +/- colonic pouch      
    Stapled to anal canal +/- colonic pouch      
    Rectal resection +/- total colectomy with ileo pouch-anal anastomosis      
    Rectal Resection      
    Segmentectomy      
    Right Hepatectomy      
    Left Hepatectomy (segments 2,3,4)      
    Left Hepatectomy (segments 2,3)      
    Laparoscopic Hepatectomy      
    Open Cholecystectomy + CBD Exploration      
    Laparsocopic Cholecystectomy + CBD exploration      
    Resection of Choledocal Cyst      
    Transduodenal resection      
    Retroperitoneal node dissection      
    Distal pancreatectomy      
    Central pancreatectomy      
    Enucleation of pancreatic endocrine tumour      
    Total pancreatectomy      
    Duodenal preserving pancreatectomy (Begers)      
    Pancreaticojejunostomy      
    Pancreatic necrosectomy (Open/Percutaneous)      
    Local excision duodenal tumour      
    Pancreatic Duct sphincteroplasty      
           
  5 KHUSUS IV  Rp               14.000.000    
    Hepatiko jeiunostomi                                                    
    ULTRA LAR      
    Laparoskopik Distal Gastrectomy (D2 node dissection)      
    Laparoskopik Oesophageal myotomy + fundoplasty      
    Roux en Y Gastric Bypass (laparoscopic)      
    Roux en Y Gastric Bypass (revisional)      
    Laparotomi kelainan esofagus distal      
    Laparotomi kelainan esofagus distal tumor      
    Laparotomi kelainan esofagus distal Striktur      
    Reseksi hepar/segmental/anatomi            
    Kelainan esofagus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Tumor      
    Kelainan esofaaus 1/3 Proksimal & 1/3 Tengah Striktur      
    Total Gastrectomy + oesophagectomy (D1)      
    Total Gastrectomy + oesophagectomy (D2)      
    Zenker's diverticulectomy (Open)      
    Freys procedure      
           
  6 KHUSUS V  Rp               16.000.000    
    Whipple / Pankreatiko duodenektomi      
    Oesophagectomy, colonic interposition      
    Laparoscopic Pancreatectomy      
    Oesophagectomy, free jejunal graft      
  VI TARIF MCU      
  6,1 Paket  A   Rp                        45.000    
    Jenis Pemeriksaan      
    1. Pemeriksaan oleh dokter umum       
    Untuk Keperluan  :      
     -  Melamar Pekerjaan      
     - Sekolah / Pendidikan      
    Catatan  : Bila ada pemeriksaan khusus atas permintaan, ditambahkan dengan       
    tarif pemeriksaan tersebut sesuai tarif Kelas II / Rawat jalan.      
           
  6,2 Paket B  Rp                          75.000    
    Jenis Pemeriksaan      
     1. Pemeriksaan Dokter Umum + Visus + buta warna       
    Untuk Keperluan :      
     - Mendapatkan SIM      
           
  6,3 Paket C  Rp                     299.250    
    Jenis Pemeriksaan      
     1. Pemeriksaan Dokter Umum       
     2. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )       
     3. Lab. Hematologi Rutin       
     4. Lab. Urine Lengkap       
     5. Lab. Gula Darah Sewaktu / Cito       
     6. Thorax Foto (PA)       
     7. Administrasi 5%       
    Untuk Keperluan :      
     - Penerimaan CPNS / PNS Golongan I dan II      
     - Melamar Pekerjaan Keluar Negeri      
     - Calon haji / Petugas Haji, dll      
           
  6,4 Paket D  Rp                 1.167.000    
    Jenis Pemeriksaan      
     1.Pemeriksaan Dokter Umum       
     2.Pemeriksaan Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)       
     3.Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul )       
     4.EKG       
     5.Foto Thorax       
     6. Pemeriksaan Laboratorium :       
     - Hematologi Rutin       
     - Gula Darah N dan PP       
     Fungsi Ginjal :       
     - Kreatinin        
     - Ureum        
     -Asam Urat       
     Fungsi Hati :       
     - SGOT       
     - SGPT       
     Profil Lipid :       
     - Kolesterol total       
     - Kolesterol HDL       
     - Kolesterol LDL       
     - Trigliserida       
     HbSAg       
     Urine Lengkap       
     7.Psikotes /MMPI       
     8.Administrasi 5%       
    Untuk Keperluan :      
     - Penerimaan CPNS / PNS golongan III dan IV      
     - Pengujian kesehatan calon  karyawan setingkat manajer      
     - Pribadi,dll      
           
           
  6,5 Paket E  Rp                    2.705.000    
    Jenis Pemeriksaan      
     1.  Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)        
     2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam       
     3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung       
     4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT       
     5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus Tonometri)       
     6. Pemeriksan Dr. Gigi       
     7. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)       
     8. Foto Thorax       
     9. EKG       
     10. Treadmill       
     11. Audiometri       
     12. USG Abdomen Lengkap       
     13. USG Prostat       
     14. Pemeriksaan Laboratorium :       
     Hematologi lengkap       
     Golongan Darah       
     Gula Darah N dan PP       
     Fungsi Ginjal :       
     - Kreatinin       
     - Ureum       
     - Asam Urat       
     Fungsi Hati :       
     - SGOT       
     - SGPT        
     - Alkali Fosfatase       
     Profil Lipid :       
     - Kolesterol total       
     - Kolesterol LDL       
     - Kolesterol HDL       
     - Trigliserida       
     HBsAg       
     Anti HbS       
     PSA Prostat       
     Urine lengkap       
     15. Administrasi 5 %       
           
    Untuk Keperluan :      
     - Pengujian kesehatan berkalalebih lengkap untuk karyawan / pegawai pria       
     - Pengujian kesehatan khusus untuk karyawan atau perorangan penderita penyakit tertentu pria      
       tertentu, dll      
           
  6,6 Paket F  Rp                 2.940.000    
    Jenis Pemeriksaan      
      1. Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)        
     2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam       
     3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung       
     4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT       
     5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata(Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)       
     6. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan       
     7. Pemeriksan Dr. Gigi       
     8. Spesialis Okupasi (dokter penyimpul)       
     9. Foto Thorax       
     10. EKG       
     11. Treadmill       
     12. Audiometri       
     13. USG Abdomen Lengkap       
     14. USG Mammae       
     15. Pemeriksaan Laboratorium :       
     Hematologi lengkap       
     Golongan Darah       
     Gula Darah N/PP       
     Fungsi Ginjal :       
     - Kreatinin       
     - Ureum       
     - Asam Urat       
     Fungsi Hati :       
     - SGOT       
     - SGPT        
     - Alkali Fosfatase       
     Profil Lipid :       
     - Kolesterol total       
     - Kolesterol LDL       
     - Kolesterol HDL       
     - Trigliserida       
     HBsAg       
     Urine lengkap       
     16. Pemeriksaan Pap Smear Lengkap       
     17. Administrasi 5%       
           
    Untuk Keperluan :      
     - Pengujian kesehatan berkala lebih lengkap untuk karyawan / pegawai wanita.      
     - Pengujian kesehatan untuk keperluan khusus bagi karyawan atau perorangan penderita      
       penyakit tertentu wanita.      
     - Dll      
           
  6,7 Paket G  Rp                 3.697.000    
    Jenis Pemeriksaan      
     1.  Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)        
     2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam       
     3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung       
     4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT       
     5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)       
     6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru       
     7. Pemeriksan Dr. Gigi       
     8. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul)       
     9. Foto Thorax       
     10. EKG       
     11. Treadmill       
     12. Audiometri       
     13. Spirometri Lengkap       
     14. USG Abdomen Lengkap       
     15. USG Prostat       
     16. Pemeriksaan Laboratorium :       
     Hematologi lengkap       
     Gula Darah N dan PP       
     Fungsi Ginjal :       
     - Kreatinin       
     - Ureum       
     - Asam Urat       
     Fungsi Hati :       
     - SGOT       
     - SGPT        
     - Alkali Fosfatase       
     Profil Lipid :       
     - Kolesterol total       
     - Kolesterol LDL       
     - Kolesterol HDL       
     - Trigliserida       
     HBsAg       
     Anti HBS       
     PSA Prostat       
     Urine lengkap       
     17. EEG (Electro Encephalo Graphy)       
     18. Psikotes /MMPI       
     19. Administrasi 5 %       
           
    Untuk Keperluan :      
     - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :       
        * Calon Kepala Daerah pria      
        * Calon Legislatif pria      
     - Dll      
           
           
  6,8 Paket H  Rp                    4.033.000    
    Jenis Pemeriksaan      
     1.  Pemeriksaan fisik dr umum(anamnesa)        
     2. Pemeriksaan Dr. Ahli Penyakit Dalam       
     3. Pemeriksaan Dr. Ahli Jantung       
     4. Pemeriksaan Dr. Ahli THT       
     5. Pemeriksaan Dr. Ahli Mata (Ishihara, Refraksi, Foto Fundus, Tonometri)       
     6. Pemeriksaan Dr. Ahli Paru       
     7. Pemeriksaan Dr. Ahli Kandungan       
     8. Pemeriksan Dr. Gigi       
     9. Spesialis Okupasi (Dokter Penyimpul)       
     10. Foto Thorax       
     11. EKG       
     12. Treadmill       
     13. Audiometri       
     14. Spirometri Lengkap       
     15. USG Abdomen Lengkap       
     16. USG Mammae       
     17. Pemeriksaan Laboratorium :       
     Hematologi lengkap       
     Gula Darah N dan PP       
     Fungsi Ginjal :       
     - Kreatinin       
     - Ureum       
     - Asam Urat       
     Fungsi Hati :       
     - SGOT       
     - SGPT        
     - Alkali Fosfatase       
     Profil Lipid :       
     - Kolesterol total       
     - Kolesterol LDL       
     - Kolesterol HDL       
     - Trigliserida       
     HBsAg       
     Anti HBS       
     Urine lengkap       
     18. EEG (Electro Encephalo Graphy)       
     19. Psikotes /MMPI       
     20. pemeriksaan Pap Smear Lengkap       
     21Administrasi 5 %       
           
    Untuk Keperluan :      
     - Syarat keperluan kedinasan tertentu, misal :       
        * Calon Kepala Daerah wanita      
        * Calon Legislatif wanita      
           
VII TARIF PATALOGI ANATOMI      
NO PEMERIKSAAN  TARIF     
7,1 HISTOPATOLOGI    
  7.1.1 Patologi anatomi Jaringan kecil (1-3 Cm)  Rp                        250.000    
  7.1.2 Biopsi khusus (Hati,Ginjal,Sumsum tulang)  Rp                        300.000    
  7.1.3 Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (1-2 btl)  Rp                        250.000    
  7.1.4 Biopsi oesofagus,Gaster,Colon (3-4 btl)  Rp                        300.000    
  7.1.5 Patologi Anatomi Jaringan Besar ( > 6 cm)  Rp                        450.000    
  7.1.6 Patologi anatomi Jaringan Sedang (>3-6 Cm)  Rp                        350.000    
7,2 POTONG BEKU      
  7.2.1 Jaringan Kecil  Rp                        375.000    
  7.2.2 Jaringan Sedang / Besar  Rp                        675.000    
7,3 SITOLOGI      
  7.3.1 Deep Finasi  Rp                        500.000    
  7.3.2 Hormonal  Rp                        350.000    
  7.3.3 Paket sputum 3 x serial  Rp                        237.500    
  7.3.4 Pemeriksaan Cairan Aspirasi  Rp                        200.000    
  7.3.5 Paps smear lengkap  Rp                        350.000    
  7.3.6 Sampel Pap Smear dengan Pap Test  Rp                        200.000    
  7.3.7 Sitologi 3 x serial  Rp                          66.000    
  7.3.8 Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi  Rp                        133.000    
  7.3.9 Sputum 1 kali sikatan  Rp                        158.500    
  7.3.10 Urine serial 3 x  Rp                          75.000    
           
VIII TARIF PATALOGI KLINIK       
NO PEMERIKSAAN  TARIF     
8,1 Hematologi    
  8.1.1 Analisa aspirasi sumsum tulang (BMP)  Rp                        350.000    
  8.1.2 Comb Test  Rp                        200.000    
  8.1.3 Darah  Lengkap (Hb,L,T,Ht,Diff,LED)  Rp                          60.000    
  8.1.4 Darah  Rutin (Hb,L,T,Ht)  Rp                          45.000    
  8.1.5 G6PD  Rp                        285.000    
  8.1.6 Gambaran darah tepi  Rp                          90.000    
  8.1.7 Golongan darah + Rhesus  Rp                          25.000    
  8.1.8 Hitung Retikulosit  Rp                          30.000    
  8.1.9 IT Rasio  Rp                          30.000    
  8.1.10 LED  Rp                          20.000    
  8.1.11 Malaria /filaria Antigen  Rp                        200.000    
  8.1.12 Malaria /filaria metode pewarnaan  Rp                          35.000    
  8.1.13 MCV,MCH,MCHC   Rp                          30.000    
  8.1.14 Sel LE  Rp                          55.000    
  8.1.15 Total Eosinofil  Rp                          30.000    
8,2 Hemostasis      
  8.2.1 Agregasi trombosit  Rp                        310.000    
  8.2.2 APTT  Rp                        110.000    
  8.2.3 D Dimer  Rp                        267.000    
  8.2.4 Fibrinogen  Rp                        153.000    
  8.2.5 Hb elektroforensa  Rp                        400.000    
  8.2.6 Masa pembekuan  Rp                          15.000    
  8.2.7 Masa Pendarahan  Rp                          15.000    
  8.2.8 Masa Trombin  Rp                        300.000    
  8.2.9 PT + INR + APTT  Rp                        200.000    
  8.2.10 PT/INR  Rp                        110.000    
  8.2.11 Transferin  Rp                        310.000    
8,3 Urinalisa      
  8.3.1 Esbach  Rp                          50.000    
  8.3.2 Lengkap ( rutin dan sedimen )  Rp                          40.000    
  8.3.3 Microalbumin urin  Rp                        150.000    
  8.3.4 Protein Bence Jones  Rp                          25.000    
  8.3.5 Protein kuantitatif  Rp                          60.000    
  8.3.6 Tes reduksi protein  Rp                          15.000    
8,4 Tes Kehamilan      
  8.4.1 Latek (300 mIU )   Rp                          20.000    
  8.4.2 PP titer   Rp                        175.000    
  8.4.3 Tes kehamilan ( 25 mIU/ml) rapid  Rp                          25.000    
  8.4.4 Tes Titer HCG (semi kuantitatif)  Rp                        300.000    
8,5 Faeces      
  8.5.1 Darah samar  Rp                          80.000    
  8.5.2 Laktosa Intoleran  Rp                          40.000    
  8.5.3 Lengkap ( rutin+pH+Reduksi )  Rp                          30.000    
8,6 Kimia Darah      
  8.6.1 Fungsi hati      
  8.6.1.1 Albumin  Rp                          32.500    
  8.6.1.2 Alkali fosfatase  Rp                          35.000    
  8.6.1.3 Bilirubin direk  Rp                          35.000    
  8.6.1.4 Bilirubin indirek  Rp                          35.000    
  8.6.1.5 Bilirubin total  Rp                          35.000    
  8.6.1.6 Elektroforesa protein  Rp                        250.000    
  8.6.1.7 Fosfor  Rp                          79.500    
  8.6.1.8 Gama GT  Rp                          46.000    
  8.6.1.9 Globulin  Rp                          32.500    
  8.6.1.10 Kolinesterase  Rp                        153.000    
  8.6.1.11 Protein total  Rp                          35.000    
  8.6.1.12 SGOT  Rp                          35.000    
  8.6.1.13 SGPT  Rp                          35.000    
  8.6.2 Lemak      
  8.6.2.1 Kolesterol stik   Rp                          30.000    
  8.6.2.2 Kolesterol HDL  Rp                          42.000    
  8.6.2.3 Kolesterol LDL  Rp                          40.000    
  8.6.2.4 Kolesterol total  Rp                          35.000    
  8.6.2.5 Trigliserida stik   Rp                          30.000    
  8.6.2.6 Trigliserida  Rp                          38.000    
  8.6.3 Karbohidrat      
  8.6.3.1 Kurva Harian Glukosa  Rp                        150.000    
  8.6.3.2 Glukosa Darah  Rp                          25.000    
  8.6.3.3 Glukosa stik   Rp                          20.000    
  8.6.3.4 TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)  Rp                        120.000    
  8.6.3.5 HbA1C  Rp                        190.000    
  8.6.4 Fungsi Ginjal      
  8.6.4.1 Asam urat  Rp                          30.000    
  8.6.4.2 CCT (Creatinine Clearence Test)  Rp                        100.000    
  8.6.4.3 Cystatin C  Rp                        360.000    
  8.6.4.4 Kreatinin  Rp                          30.000    
  8.6.4.5 Ureum  Rp                          30.000    
  8.6.5 Elektrolit      
  8.6.5.1 Analisa Gas darah  Rp                        205.000    
  8.6.5.2 Fospor Anorganik  Rp                          79.500    
  8.6.5.3 Kalsium Darah  Rp                          79.500    
  8.6.5.4 Kalsium ion  Rp                        265.000    
  8.6.5.5 Magnesium  Rp                          85.000    
  8.6.5.6 Na,K, Cl darah  Rp                        180.000    
  8.6.5.7 SI  Rp                        120.000    
  8.6.5.8 TIBC  Rp                        120.000    
  8.6.6 Jantung      
  8.6.6.1 CK  Rp                        120.000    
  8.6.6.2 CKMB  Rp                        200.000    
  8.6.6.3 LDH  Rp                        120.000    
  8.6.6.4 Troponin I  Rp                        260.000    
  8.6.6.5 Troponin T  Rp                        260.000    
  8.6.7 Pancreas      
  8.6.7.1 Amilase  Rp                        160.000    
  8.6.7.2 Lipase  Rp                        160.000    
  8.6.8 Prostat / PCR      
  8.6.8.1 PCR TB  Rp                        410.000    
8,7 Mikrobiologi       
  8.7.1 Mikrobiologi preparat langsung      
  8.7.1.1 BTA lepra  Rp                          65.000    
  8.7.1.2 Bta sputum 1 x  Rp                          24.000    
  8.7.1.3 Difteri  Rp                          62.000    
  8.7.1.4 Gram langsung  Rp                          45.000    
  8.7.1.5 Jamur  Rp                          51.000    
  8.7.1.6 Sekret mata  Rp                          45.000    
  8.7.1.7 Sekret uretra  Rp                          45.000    
  8.7.1.8 Trichomonas  Rp                          51.000    
  8.7.2 Mikrobiologi kultur resistensi      
  8.7.2.1 Kultur Cairan tubuh   Rp                        300.000    
  8.7.2.2 Darah  Rp                        300.000    
  8.7.2.3 Faeces  Rp                        300.000    
  8.7.2.4 Gal  Rp                        300.000    
  8.7.2.5 Hapus tenggorok  Rp                        300.000    
  8.7.2.6 PUS  Rp                        300.000    
  8.7.2.7 Sputum BTA  Rp                        300.000    
  8.7.2.8 Sputum non BTA  Rp                        300.000    
  8.7.2.9 Kultur dan identifikasi Jamur  Rp                        300.000    
  8.7.2.10 Urin  Rp                        300.000    
8,8 Cairan tubuh lain      
  8.8.1 Analisa sekret vagina  Rp                        150.000    
  8.8.2 Analisa sperma  Rp                        150.000    
  8.8.3 Cairan acites  Rp                        250.000    
  8.8.4 Cairan otak  Rp                        250.000    
  8.8.5 Cairan pleura  Rp                        250.000    
  8.8.6 Cairan sendi  Rp                        160.000    
8,9 Narkoba      
  8.9.1 Alkohol  Rp                        110.000    
  8.9.2 Amphetamin  Rp                          60.000    
  8.9.3 Benzodiazepam  Rp                          60.000    
  8.9.4 Metamphetamin  Rp                          60.000    
  8.9.5 Morfin  Rp                          60.000    
  8.9.6 Narkoba 3 Parameter  Rp                        150.000    
  8.9.7 Narkoba 6 Parameter  Rp                        250.000    
8.10. TUMOR MARKER      
  8.10.1 AFP (hati)  Rp                        300.000    
  8.10.2 Ca-125( ovarium )  Rp                        450.000    
  8.10.3 Ca-15-3 (payudarah)  Rp                        450.000    
  8.10.4 Ca-19-9 (pankreas )  Rp                        450.000    
  8.10.5 CEA  ( colon,gaster)  Rp                        450.000    
  8.10.6 Cyfra 21-1  Rp                        450.000    
  8.10.7 Free PSA  Rp                        500.000    
  8.10.8 NSE (paru )  Rp                        610.000    
  8.10.9 PSA (postrat)  Rp                        410.000    
8,11 TORCH      
  8.11.1 Anti CMV IgG  Rp                        210.000    
  8.11.2 Anti CMV IgM  Rp                        260.000    
  8.11.3 Anti HSV 1 IgM  Rp                        410.000    
  8.11.4 Anti HSV IgG  Rp                        410.000    
  8.11.5 Anti HSV IgM  Rp                        410.000    
  8.11.6 AntI HSV II IgG  Rp                        410.000    
  8.11.7 Anti Rubella IgG  Rp                        210.000    
  8.11.8 Anti rubella IgM  Rp                        210.000    
  8.11.9 Anti toxoplasma IgG  Rp                        370.000    
  8.11.10 Anti toxoplasma IgM  Rp                        370.000    
  8.11.11 Chlamidya IgG / IgM @  Rp                        610.000    
  8.11.12 Toxoplasma IgG Aviditas  Rp                        610.000    
8,12 Tyroid / Endokrin      
  8.12.1 T3  Rp                        190.000    
  8.12.2 Beta HCG  Rp                        410.000    
  8.12.3 Estradiol  Rp                        410.000    
  8.12.4 Free T3  Rp                        351.000    
  8.12.5 Free T4  Rp                        251.000    
  8.12.6 FSH  Rp                        310.000    
  8.12.7 FTI  Rp                        550.000    
  8.12.8 Growth hormon basal/exercise  Rp                        560.000    
  8.12.9 Kortisol  Rp                        490.000    
  8.12.10 LH  Rp                        300.000    
  8.12.11 Paratiroid hormon  Rp                        810.000    
  8.12.12 Progresteron  Rp                        410.000    
  8.12.13 Prolaktin  Rp                        310.000    
  8.12.14 T3 uptake  Rp                        451.000    
  8.12.15 T4  Rp                        100.000    
  8.12.16 Testoteron  Rp                        351.000    
  8.12.17 TSH-sensitif  Rp                        175.000    
8,13 Umum / imunoserologi      
  8.13.1 ANA  Rp                        410.000    
  8.13.2 Anti Ds DNA  Rp                        410.000    
  8.13.3 Anti HIV ELISA  Rp                        140.000    
  8.13.4 Anti HIV rapid  Rp                        140.000    
  8.13.5 ASTO  Rp                          70.000    
  8.13.6 CRP Kualitatif  Rp                          60.000    
  8.13.7 CRP Kuantitatif  Rp                          95.000    
  8.13.8 Dengue blood IgG/IgM  Rp                        220.000    
  8.13.9 Dengue NS 1  Rp                        220.000    
  8.13.10 HIV western bloth  Rp                        810.000    
  8.13.11 IgE Total  Rp                        300.000    
  8.13.12 IgG/IgA/IgM @  Rp                        400.000    
  8.13.13 Komplemen C9/C4 @  Rp                        400.000    
  8.13.14 PAP TB  Rp                        104.000    
  8.13.15 RF  Rp                          70.000    
  8.13.16 Sifilis kualitatif  Rp                          51.000    
  8.13.17 TPHA kualitatif  Rp                          62.000    
  8.13.18 TPHA kuantitatif  Rp                        142.000    
  8.13.19 IgG/IgM Tiphoid  Rp                        200.000    
  8.13.20 VDRL Kualitatif  Rp                          40.000    
  8.13.21 VDRL Kuantitatif  Rp                        140.000    
  8.13.22 Widal  Rp                          55.000    
8,14 Hepatitis marker      
  8.14.1 ACA IgG/IgM @  Rp                        570.000    
  8.14.2 Anti HAV IgM  Rp                        150.000    
  8.14.3 Anti HBc total   Rp                        451.000    
  8.14.4 Anti HBe  Rp                        230.000    
  8.14.5 Anti HBs /Elisa  Rp                        115.000    
  8.14.6 Anti HBs IgM  Rp                        451.000    
  8.14.7 Anti HCV  Rp                        125.000    
  8.14.8 Anti HCV IgM  Rp                        466.000    
  8.14.9 C4  Rp                        210.000    
  8.14.10 C8  Rp                        210.000    
  8.14.11 HBe Ag  Rp                        230.000    
  8.14.12 HBsAg rapid/kualitatif  Rp                          50.000    
  8.14.13 HBsAg titer/kuantitatif  Rp                        100.000    
  8.14.14 HBV - DNA kualitatif  Rp                    1.881.000    
  8.14.15 HCV-DNA Kuantitatif  Rp                    2.411.000    
  8.14.16 HCV-RNA Kuantitatif  Rp                    2.411.000    
  8.14.17 Helicobacter IgG/IgM @  Rp                        500.000    
  8.14.18 Helicobacter Kualitatif  Rp                        286.000    
  8.14.19 HsCRP  Rp                        216.000    
  8.14.20 IgE Atopy  Rp                    1.140.000    
  8.14.21 Serologi amoeba  Rp                        310.000    
8,15 INFEKSI LAIN      
  8.15.23 Anti H Pylori  Rp                        260.000    
  8.15.24 Ferittin  Rp                        260.000    
  8.15.25 H Pylori kualitatif  Rp                        310.000    
8,16 TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB      
  8.16.1 Sampling  darah anak- anak  Rp                          10.000    
  8.16.2 Sampling  darah dewasa  Rp                            8.000    
8,17 ALERGI      
  8.17.1 IgE Rast Aspergillus  Rp                        500.000    
  8.17.2 IgE Rast Bulu Ayam  Rp                        500.000    
  8.17.3 IgE Rast Cokelat  Rp                        500.000    
  8.17.4 IgE Rast Debu Rumah  Rp                        500.000    
  8.17.5 IgE Rast Epitel Anjing  Rp                        500.000    
  8.17.6 IgE Rast Epitel Tikus  Rp                        500.000    
  8.17.7 IgE Rast Gandum  Rp                        500.000    
  8.17.8 IgE Rast Ikan  Rp                        500.000    
  8.17.9 IgE Rast Jamur mucor  Rp                        500.000    
  8.17.10 IgE Rast Kacang   Rp                        500.000    
  8.17.11 IgE Rast Kecoa  Rp                        500.000    
  8.17.12 IgE Rast Kerang  Rp                        500.000    
  8.17.13 IgE Rast Kuning telur  Rp                        500.000    
  8.17.14 IgE Rast Penicilin  Rp                        500.000    
  8.17.15 IgE Rast Putih telur  Rp                        500.000    
  8.17.16 IgE Rast Susu Sapi  Rp                        500.000    
  8.17.17 IgE Rast Tungau   Rp                        500.000    
  8.17.18 IgE Rast Udang   Rp                        500.000    
  8.17.19 Helicobacter Kualitatif  Rp                        286.000    
  8.17.20 HsCRP  Rp                        216.000    
  8.17.21 IgE Atopy  Rp                    1.140.000    
  8.17.22 Serologi amoeba  Rp                        310.000    
  8.17.23 INFEKSI LAIN      
  8.17.24 Anti H pylonalisa batu ginjalri  Rp                        390.000    
  8.17.25 Anti H pylori  Rp                        260.000    
  8.17.26 Ferittin  Rp                        260.000    
  8.17.27 H.pylori kualitatif  Rp                        310.000    
  8.17.28 Transferin  Rp                        281.000    
8,18 TINDAKAN JASA SAMPLING ANALIS LAB      
  8.18.1 Sampling  darah anak- anak  Rp                            8.000    
  8.18.2 Sampling  darah dewasa  Rp                            8.000    
8,19 ALERGI      
  8.19.1 IgE Rast Aspergillus  Rp                        600.000    
  8.19.2 IgE Rast Bulu Ayam  Rp                        600.000    
  8.19.3 IgE Rast Cokelat  Rp                        550.000    
  8.19.4 IgE Rast Debu Rumah  Rp                        550.000    
  8.19.5 IgE Rast Epitel Anjing  Rp                        600.000    
  8.19.6 IgE Rast Epitel Tikus  Rp                        600.000    
  8.19.7 IgE Rast Gandum  Rp                        600.000    
  8.19.8 IgE Rast Ikan  Rp                        550.000    
  8.19.9 IgE Rast Jamur mucor  Rp                        600.000    
  8.19.10 IgE Rast Kacang   Rp                        550.000    
  8.19.11 IgE Rast Kecoa  Rp                        600.000    
  8.19.12 IgE Rast Kerang  Rp                        550.000    
  8.19.13 IgE Rast Kuning telur  Rp                        550.000    
  8.19.14 IgE Rast Penicilin  Rp                        600.000    
  8.19.15 IgE Rast Putih telur  Rp                        550.000    
  8.19.16 IgE Rast Susu Sapi  Rp                        550.000    
  8.19.17 IgE Rast Tungau   Rp                        550.000    
  8.19.18 IgE Rast Udang   Rp                        550.000    
8.20. SITOLOGI      
  8.20.1 Deep Finasi  Rp                        500.000    
  8.20.2 Hormonal  Rp                        350.000    
  8.20.3 Paket sputum 3 x serial  Rp                        237.500    
  8.20.4 Pap smear dengan pap Test  Rp                        300.000    
  8.20.5 Pemeriksaan Cairan Aspirasi  Rp                        200.000    
  8.20.6 Pemeriksaan Sitologi Pap Smear  Rp                        100.000    
  8.20.7 sample Pap Smear dengan Pap Test  Rp                        200.000    
  8.20.8 Sitologi 3 x serial  Rp                          66.000    
  8.20.9 Sitologi Bone Marrow Punction Biopsi  Rp                        133.000    
  8.20.10 Sputum 1 kali sikatan  Rp                        158.500    
  8.20.11 Urine serial 3 x  Rp                          75.000    
           
IX TARIF RADIOLOGI      
NO NAMA TINDAKAN  TARIF     
9,1 KONVENSIONAL KONTRAS      
  9.1.1 OESOFAGOGRAFI  Rp                        250.000    
  9.1.2 MD (MAAG DUODENUM)  Rp                        300.000    
  9.1.3 OMD  Rp                        450.000    
  9.1.4 FOLLOW TROUGH  Rp                        450.000    
  9.1.5 APPENDICOGRAM  Rp                        350.000    
  9.1.6 COLON IN LOOP  Rp                        500.000    
  9.1.7 LOOPOGRAFI  Rp                        400.000    
  9.1.8 FISTULOGRAFI  Rp                        550.000    
  9.1.9 IVP  Rp                        900.000    
  9.1.10 CYSTOGRAFI  Rp                        550.000    
  9.1.11 URETROGRAFI  Rp                        550.000    
  9.1.12 HSG  Rp                        750.000    
  9.1.13 RPG  Rp                        550.000    
  9.1.14 APG (ANTEGRAD PYELOGRAPHY)  Rp                        550.000    
  9.1.15 CHOLONGIOGRAFI  Rp                        550.000    
  9.1.16 FLUOROSCOPY/15MENIT  Rp                        185.000    
  9.1.17 URETROCYSTOGRAFI  Rp                        750.000    
9,2 KONVENSIONAL NON KONTRAS      
  9.2.1 THORAX AP / PA  Rp                          90.000    
  9.2.2 THORAX LATERAL  Rp                          90.000    
  9.2.3 THORAX AP LATERAL  Rp                        150.000    
  9.2.4 TOP LORDOTIC  Rp                          90.000    
  9.2.5 STERNUM  Rp                        125.000    
  9.2.6 CRANIUM AP + LAT  Rp                        150.000    
  9.2.7 SELA TURSICA  Rp                        120.000    
  9.2.8 VERT CERVICALIS (AP+LAT)  Rp                        125.000    
  9.2.9 VERT CERVICALIS (AP+LAT+OBLIQUE)  Rp                        250.000    
  9.2.10 VERT THORACALIS (AP+LAT)  Rp                        125.000    
  9.2.11 VERT THORACALIS (AP+LAT+OBLIQUE)  Rp                        250.000    
  9.2.12 VERT THORACALUMBAL (AP+LAT)  Rp                        150.000    
  9.2.13 VEET LUMBAL (AP+LAT)  Rp                        125.000    
  9.2.14 VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT)  Rp                        150.000    
  9.2.15 VERT LUMBOSACRAL (AP+LAT+OBLIQUE)  Rp                        250.000    
  9.2.16 VERT SACRAL, COCCYX  Rp                        125.000    
  9.2.17 BNO  Rp                        100.000    
  9.2.18 ABDOMEN 3 POSISI  Rp                        280.000    
  9.2.19 ABDOMEN LATERAL  Rp                          90.000    
  9.2.20 PELVIS AP  Rp                        120.000    
  9.2.21 PELVIS LATERAL  Rp                        120.000    
  9.2.22 ORBITA  Rp                        185.000    
  9.2.23 NASAL BONE  Rp                          90.000    
  9.2.24 SINUS PARANASALIS (3 POSISI)  Rp                        200.000    
  9.2.25 WATERS  Rp                        100.000    
  9.2.26 MASTOID AIR CELL (MAC)  Rp                        200.000    
  9.2.27 MANDIBULA (EISLER)  Rp                        175.000    
  9.2.28 TMJ 2 POSISI  Rp                        125.000    
  9.2.29 TMJ 4 POSISI  Rp                        200.000    
  9.2.30 PANORAMIC  Rp                        120.000    
  9.2.31 GIGI  Rp                          60.000    
  9.2.32 ANKLE JOINT  Rp                        125.000    
  9.2.33 ANTEBRACHI  Rp                        125.000    
  9.2.34 ARTIC. CUBITI  Rp                        125.000    
  9.2.35 ARTIC. GENU  Rp                        125.000    
  9.2.36 ARTIC. HUMERI  Rp                        125.000    
  9.2.37 BONE AGE  Rp                        100.000    
  9.2.38 CALCANEUS  Rp                        125.000    
  9.2.39 CLAVICULA  Rp                        100.000    
  9.2.40 CRURIS  Rp                        175.000    
  9.2.41 FEMUR  Rp                        175.000    
  9.2.42 HIP JOINT  Rp                        125.000    
  9.2.43 HUMERUS  Rp                        125.000    
  9.2.44 MANUS  Rp                        125.000    
  9.2.45 PEDIS  Rp                        125.000    
  9.2.46 SCAPULA  Rp                        150.000    
  9.2.47 WRIST JOINT  Rp                        125.000    
  9.2.48 ANKLE JOINT BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.49 ANTEBRACHI BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.50 ARTIC CUBITI BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.51 ARTIC GENU BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.52 ARTIC HUMERI BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.53 CALCANEUS BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.54 CLAVICULA BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.55 CRURIS BILATERAL  Rp                        225.000    
  9.2.56 FEMUR BILATERAL  Rp                        225.000    
  9.2.57 HIP JOINT BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.58 HUMERUS BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.59 MANUS BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.60 PEDIS BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.61 SCAPULA BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.62 WRIST JOINT BILATERAL  Rp                        200.000    
  9.2.63 SCOLIOSIS PROGRAM  Rp                        300.000    
  9.2.64 BABY GRAM  Rp                        100.000    
  9.2.65 MAMMOGRAFI 2 POSISI  Rp                        150.000    
  9.2.66 MAMMOGRAFI PAKET USG  Rp                        600.000    
9,3 CT SCAN NON KONTRAS      
  9.3.1 CT SCAN BRAIN  Rp                        900.000    
  9.3.2 CT SCAN BRAIN (TRAUMA SERIES)  Rp                    1.100.000    
  9.3.3 CT SCAN EKSTREMITAS  Rp                    1.000.000    
  9.3.4 CT SCAN TETAP   Rp                        600.000    
  9.3.5 CT SCAN MANDIBULA  Rp                        900.000    
  9.3.6 CT SCAN NASOPHARING  Rp                    1.000.000    
  9.3.7 CT SCAN ORBITA  Rp                        900.000    
  9.3.8 CT SCAN  CERVICAL  Rp                    1.200.000    
  9.3.9 CT SCAN LUMBAL  Rp                    1.200.000    
  9.3.10 CT SCAN THORAKAL  Rp                    1.200.000    
  9.3.11 CT SCAN THORAX  Rp                    1.400.000    
  9.3.12 CT SCAN THYROID  Rp                    1.000.000    
  9.3.13 CT SCAN LOWER ABDOMEN  Rp                    1.200.000    
  9.3.14 CT SCAN UPPER ABDOMEN  Rp                    1.200.000    
  9.3.15 CT SCAN WHOLE ABDOMEN  Rp                    1.500.000    
  9.3.16 CT SCAN NECK  Rp                    1.000.000    
  9.3.17 CT SCAN MASTOID  Rp                        900.000    
  9.3.18 CT SCAN MAXILLA  Rp                        900.000    
  9.3.19 CT SCAN PELVIS  Rp                    1.200.000    
  9.3.20 CT UROGRAPHY  Rp                    1.200.000    
  9.3.21 CT SCAN PARANASAL  Rp                    1.200.000    
  9.3.22 CT SCAN TTB (GUIDING)  Rp                    1.800.000    
  9.3.23 CT SCAN 3D HEAD  Rp                    1.500.000    
  9.3.24 CT SCAN 3D EXTERMITAS  Rp                    1.500.000    
  9.3.25 CT SCAN 3D MAXILLA MANDIBULA  Rp                    1.500.000    
  9.3.26 CT SCAN 3D SPINE CERVICAL  Rp                    1.500.000    
  9.3.27 CT SCAN 3D SPINE THORACAL  Rp                    1.500.000    
  9.3.28 CT SCAN 3D SPINE LUMBAL  Rp                    1.500.000    
  9.3.29 CT SCAN 3D SPINE PELVIS  Rp                    1.500.000    
           
9,4 CT SCAN KONTRAS      
  9.4.1 CT SCAN BRAIN  Rp                    1.900.000    
  9.4.2 CT SCAN BRAIN ( TRAUMA SERIES)  Rp                    2.100.000    
  9.4.3 CT SCAN EKSTREMITAS  Rp                    2.000.000    
  9.4.4 CT SCAN MANDIBULA  Rp                    1.900.000    
  9.4.5 CT SCAN NASOPHARING  Rp                    2.000.000    
  9.4.6 CT SCAN ORBITA  Rp                    1.900.000    
  9.4.7 CT SCAN CERVICAL  Rp                    2.200.000    
  9.4.8 CT SCAN LUMBAL  Rp                    2.200.000    
  9.4.9 CT SCAN THORAKAL  Rp                    2.200.000    
  9.4.10 CT SCAN THORAX  Rp                    2.900.000    
  9.4.11 CT SCAN THYROID  Rp                    2.000.000    
  9.4.12 CT SCAN LOWER ABDOMEN  Rp                    2.200.000    
  9.4.13 CT SCAN UPPER ABDOMEN  Rp                    2.200.000    
  9.4.14 CT SCAN WHOLE ABDOMEN  Rp                    3.000.000    
  9.4.15 CT SCAN NECK  Rp                    2.000.000    
  9.4.16 CT SCAN MASTOID  Rp                    1.900.000    
  9.4.17 CT SCAN MAXILLA  Rp                    1.900.000    
  9.4.18 CT SCAN PELVIS  Rp                    2.200.000    
  9.4.19 CT COLON  Rp                    3.500.000    
  9.4.20 CT BRONCHO  Rp                    3.500.000    
  9.4.21 CT UROGRAPHY  Rp                    3.000.000    
  9.4.22 CT SCAN PARANASAL  Rp                    2.200.000    
  9.4.23 CT ANGIO CIRCLE OF WILLIS  Rp                    3.800.000    
  9.4.24 CT ANGIO ABDOMINAL  Rp                    4.000.000    
  9.4.25 CT ANGIO EKSTREMITAS  Rp                    4.000.000    
  9.4.26 CT ANGIO THORAKAL ABDOMINAL  Rp                    4.000.000    
  9.4.27 CT ANGIO CARDIAC  Rp                    3.300.000    
  9.4.28 CT ANGIO CAROTIS  Rp                    4.500.000    
  9.4.29 CT CALCIUM SCORE  Rp                    1.500.000    
  9.4.30 PENAMBAHAN FILM  Rp                        250.000    
9,5 USG      
  9.5.1 USG 4 DIMENSI  Rp                        450.000    
  9.5.2 USG DOPPLER 3D  Rp                        600.000    
  9.5.3 USG ECHOCARDIOGRAFI  Rp                        800.000    
  9.5.4 USG ELASTOGRAFI  Rp                        800.001    
  9.5.5 USG KEPALA  Rp                        450.000    
  9.5.6 USG LOWER ABDOMINAL  Rp                        380.000    
  9.5.7 USG UPPER ABDOMINAL  Rp                        380.000    
  9.5.8 USG WHOLE ABDOMINAL  Rp                        450.000    
  9.5.9 USG MAMMAE  Rp                        350.000    
  9.5.10 USG TESTIS  Rp                        350.000    
  9.5.11 USG TYROID  Rp                        350.000    
  9.5.12 USG TRANSVAGINAL/USG TRANSRECTAL  Rp                        450.000    
  9.5.13 USG VASKULER  Rp                        550.000    
  9.5.14 USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM ARTERI  Rp                        400.000    
  9.5.15 USG EXTRIMITAS ATAS/BAWAH SISTEM VENA  Rp                        400.000    
  9.5.16 USG MUSCULO SCELETAL  Rp                        300.000    
  9.5.17 USG GUIDING FNAB  Rp                    1.000.000    
  9.5.18 USG INGUINAL  Rp                        300.000    
  9.5.19 USG GUIDING   Rp                        350.000    
  9.5.20 USG MASSA  Rp                        300.000    
  9.5.21 USG THORAX  Rp                        350.000    
           
9,6 MRI CONTRAST 1      
  9.6.1 MRI HEAD  Rp                    4.086.720    
  9.6.2 MRI + MRA BRAIN  Rp                    4.896.000    
  9.6.3 MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI  Rp                    4.521.600    
  9.6.4 MRI + MRA BRAIN + DWI  Rp                    3.787.200    
  9.6.5 MRI + MRA BRAIN + PWI  Rp                    5.184.200    
  9.6.6 MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT  Rp                    3.621.600    
  9.6.7 MRI OROFARING  Rp                    3.621.600    
  9.6.8 MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN  Rp                    4.123.440    
  9.6.9 MRI MASTOID  Rp                    4.123.440    
  9.6.10 MRI SINUS PARANASAL  Rp                    4.123.440    
  9.6.11 MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)  Rp                    3.499.200    
  9.6.12 MRI ORBITA  Rp                    4.123.440    
  9.6.13 MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)  Rp                    3.499.200    
  9.6.14 MRI PERFUSION ( CBF )  Rp                    4.123.440    
  9.6.15 MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION  Rp                    4.123.440    
  9.6.16 MRI SPECTROSCOPY  Rp                    3.499.200    
  9.6.17 MRI NAVIGASI  Rp                    3.720.000    
  9.6.18 MRI NAVIGASI (GK)  Rp                    3.888.000    
  9.6.19 MRI NASOPHARIYNK  Rp                    4.123.440    
  9.6.20 MRI MOUTH  Rp                    4.123.440    
  9.6.21 MRI LARYNK  Rp                    4.123.440    
  9.6.22 MRI MEDIASTINUM  Rp                    4.320.000    
  9.6.23 MRI PARU  Rp                    4.123.440    
  9.6.24 MRI BREAST  Rp                    4.123.440    
  9.6.25 MRI CARDIAC FUNCTION  Rp                    4.123.440    
  9.6.26 MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY  Rp                    3.499.200    
  9.6.27 MRI CERVICAL  Rp                    4.320.000    
  9.6.28 MRI + MRA CERVICAL  Rp                    7.182.000    
  9.6.29 MRI THORACIC  Rp                    4.896.000    
  9.6.30 MRI LUMBAL  Rp                    4.123.440    
  9.6.31 MARI SACRAL  Rp                    4.123.440    
  9.6.32 MRI MYELOGRAPHY  Rp                    3.499.200    
  9.6.33 MRI WHOLE SPINE  Rp                    7.272.000    
  9.6.34 MRI UPPER ABDOMEN  Rp                    4.896.000    
           
9,7 MRI  CONTRAST 2      
  9.7.1 MRI PELVIS  Rp                    4.123.440    
  9.7.2 MRI ABDOMEN + PELVIS  Rp                    6.120.000    
  9.7.3 MRI UROGRAPHY  Rp                    4.320.000    
  9.7.4 MRI MRCP (CHOLAGIOPANCREATICOGRAM)  Rp                    4.320.000    
  9.7.5 MRA ABDOMEN  Rp                    3.188.000    
  9.7.6 MRA ENHACE  Rp                    6.480.000    
  9.7.7 MRA BRAIN  Rp                    3.368.000    
  9.7.8 MRA CERVICAL  Rp                    4.620.000    
  9.7.9 MRA LUMBAL  Rp                    4.620.000    
  9.7.10 MRA EXTERMITIES  Rp                    4.680.000    
  9.7.11 MRI KNEE JOINT  Rp                    4.320.000    
  9.7.12 MRI ANKLE  Rp                    4.320.000    
  9.7.13 MRI SHOULDER  Rp                    4.320.000    
  9.7.14 MRI ELBOW  Rp                    4.320.000    
  9.7.15 MRI WRIST JOINT/FINGERS  Rp                    4.320.000    
           
9,8 MRI NON CONTRAST 1      
  9.8.1 MRI HEAD  Rp                    2.808.000    
  9.8.2 MRI + MRA BRAIN  Rp                    4.536.000    
  9.8.3 MRI + MRA BRAIN SCREENING  Rp                    4.536.000    
  9.8.4 MRI + MRA BRAIN VENOGRAFI  Rp                    2.880.000    
  9.8.5 MRI + MRA BRAIN + DWI  Rp                    2.800.000    
  9.8.6 MRI + MRA BRAIN + PWI  Rp                    3.456.000    
  9.8.7 MRI TEMPORA MANDIBULA JOINT  Rp                    2.640.000    
  9.8.8 MRI OROFARING  Rp                    2.640.000    
  9.8.9 MRI ELASTOGRAFI  Rp                    1.000.000    
  9.8.10 MRI VESTIBULOCOCHLEAR ORGAN  Rp                    2.808.000    
  9.8.11 MRI MASTOID  Rp                    2.808.000    
  9.8.12 MRI SINUS PARANASAL  Rp                    2.808.000    
  9.8.13 MRI/MRS HEAD (SPECTROSCOPY)  Rp                    2.700.400    
  9.8.14 MRI ORBITA  Rp                    2.808.000    
  9.8.15 MRI + MRA  Rp                    4.564.800    
  9.8.16 MRI DIFFUSION WEIGHTED (EARLY STROKE)  Rp                    2.700.400    
  9.8.17 MRI PERFUSION ( CBF )  Rp                    2.808.000    
  9.8.18 MRI BRAIN CORTEX ACTIVATION  Rp                    2.808.000    
  9.8.19 MRI SPECTROSCOPY  Rp                    2.700.400    
  9.8.20 MRI NAVIGASI  Rp                    1.968.400    
  9.8.21 MRI NAVIGASI (GK)  Rp                    3.888.000    
  9.8.22 MRI NASOPHARIYNK  Rp                    2.808.000    
  9.8.23 MRI MOUTH  Rp                    2.808.000    
  9.8.24 MRI LARYNK  Rp                    2.808.000    
  9.8.25 MRI MEDIASTINUM  Rp                    3.188.000    
  9.8.26 MRI PARU  Rp                    2.808.000    
  9.8.27 MRI CARDIAC FUNCTION  Rp                    2.292.000    
  9.8.28 MRI CARDIAC PERFUSION  Rp                    2.292.000    
  9.8.29 MRI CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY  Rp                    2.292.000    
  9.8.30 MRI CERVICAL  Rp                    3.188.000    
  9.8.31 MRI + MRA EKSTREMITAS( CERVICAL/THORAKAL/LUMBAL DSB)  Rp                    4.564.800    
  9.8.32 MRI THORACIC  Rp                    3.876.000    
  9.8.33 MRI LUMBAL  Rp                    2.808.000    
  9.8.34 MARI SACRAL  Rp                    2.808.000    
  9.8.35 MRI MYELOGRAPHY  Rp                    2.700.400    
  9.8.36 MRI WHOLE SPINE  Rp                    6.480.000    
  9.8.37 MRI LOWER ABDOMEN  Rp                    3.188.000    
  9.8.38 MRI UPPER ABDOMEN  Rp                    3.188.000    
  9.8.39 MRI PELVIS  Rp                    2.808.000    
  9.8.40 MRI ABDOMEN + PELVIS  Rp                    4.896.000    
  9.8.41 MRI MRCP  Rp                    3.825.000    
  9.8.42 MRI UROGRAPHY  Rp                    3.188.000    
  9.8.43 MRI KNEE JOINT  Rp                    3.188.000    
  9.8.44 MRI ANKLE  Rp                    3.188.000    
  9.8.45 MRI SHOULDER  Rp                    3.188.000    
  9.8.46 MRI ELBOW  Rp                    3.188.000    
  9.8.47 MRI + MRA ABDOMEN  Rp                    4.564.800    
  9.8.48 MRI + MRA THORAKS  Rp                    4.564.800    
  9.8.49 MRV BRAIN  Rp                    2.808.000    
9,9 MRI NON CONTRAST 2      
  9.9.1 DSA/Artherografi/Phlebografi  Rp                    9.000.000    
  9.9.2 Transarterial Chemoinfusion (TACI)  Rp                  23.500.000    
  9.9.3 Transarterial Chemoembolizastion (TACE)  Rp                  27.500.000    
  9.9.4 TACE dengan beadblock  Rp                  36.500.000    
  9.9.5 Trombolisis  Rp                  30.500.000    
  9.9.6 Embolisasi dengan PVA  Rp                  26.500.000    
  9.9.7 Coiling sederhana (1 buah)  Rp                  33.500.000    
  9.9.8 Embolisasi dengan apongiostan  Rp                  17.500.000    
  9.9.9 Embolisasi dengan glue  Rp                  29.500.000    
  9.9.10 Embolisasi dengan etylene vinyl alcohol (EVOH+DMSO) (1vial)  Rp                  46.500.000    
  9.9.11 Pemasangan Chemofort  Rp                  10.500.000    
  9.9.12 Periferal Inserted Cetral cathether (PICC)  Rp                  10.500.000    
  9.9.13 Central Venous line Catheter removal  Rp                    5.500.000    
  9.9.14 Venous Sampling  Rp                  14.000.000    
  9.9.15 Permanent catheter (single/double lumen)  Rp                  10.500.000    
  9.9.16 permanent catheter (triple lumen)  Rp                  11.500.000    
  9.9.17 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)+ billiary stent  Rp                  46.500.000    
  9.9.18 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)  Rp                  17.500.000    
  9.9.19 Pig Tail Catheter Draignase cairan  Rp                    5.500.000    
  9.9.20 US guided punksi cairan  Rp                    3.500.000    
  9.9.21 CT guided biopsi  Rp                    4.000.000    
  9.9.22 USG guided biopsi  Rp                    3.500.000    
  9.9.23 Radio Frequency Ablation (RFA)  Rp                  34.500.000    
  9.9.24 PTA(percutaneus transluminal angioplasty)  Rp                  29.500.000    
  9.9.25 Centra Venousplatsy  Rp                  29.500.000    
  9.9.26 Embolisasi dengan gold baloon  Rp                  66.500.000    
  9.9.27 Pemasangan stent (1 buah)  Rp                  41.500.000    
  9.9.28 Venogram / Cathetogram  Rp                    9.000.000    
  9.9.29 Fistulografi AVF  Rp                    9.000.000    
  9.9.30 Skleroterapi  Rp                    9.000.000    
  9.9.31 Embolisasi CCF dengan coli sederhana  Rp                  89.625.000    
  9.9.32 Konsultasi tatap muka poliklinik radiologi  Rp                        150.000    
X TARIF KEBIDANAN      
NO  URAIAN   TARIF BARU     
10.1.  TARIF KEBIDANAN DI RAJAL DAN DI RANAP       
  10.1.1 AMNIOTOMI  Rp                          75.000    
  10.1.2 ANGKAT IUD DENGAN KOMPLIKASI  Rp                        130.000    
  10.1.3 ANGKAT IUD TANPA KOMPLIKASI  Rp                        100.000    
  10.1.4 BIOPSI  Rp                        162.500    
  10.1.5 BLADDER TRAINING/ 3 HARI  Rp                        100.000    
  10.1.6 BREAST CARE  Rp                          50.000    
  10.1.7 COUTERISASI CONDILOMA ACUMINATA  Rp                          87.000    
  10.1.8 CTG  Rp                        100.000    
  10.1.9 CUKUR PUBIS  Rp                          25.000    
  10.1.10 CURETASE  Rp                    1.000.000    
  10.1.11 DOPLER  Rp                          15.000    
  10.1.12 DOUGLAS PUNGSI  Rp                          27.000    
  10.1.13 EKSPLORASI VAGINA  Rp                          30.000    
  10.1.14 EKSTIRPASI POLIP CERVIX  Rp                          83.500    
  10.1.15 EKSTIRPASI TUMOR LABIO/VULVA  Rp                        100.000    
  10.1.16 EPISIOTOMI  Rp                        100.000    
  10.1.17 GELANG IDENTITAS PASIEN  Rp                            5.000    
  10.1.18 HIDROTUBASI  Rp                        500.000    
  10.1.19 INCISI ABSES BARTHOLINI  Rp                        200.000    
  10.1.20 INCISI HYMEN  Rp                        200.000    
  10.1.21 INCISI KISTA BARTHOLINI  Rp                        135.000    
  10.1.22 INSPEKSI VAGINA  Rp                          50.000    
  10.1.23 INSPEKULO  Rp                          30.000    
  10.1.24 IVA  Rp                        156.000    
  10.1.25 JAHIT PERINEUM GRADE 1  Rp                        100.000    
  10.1.26 JAHIT PERINEUM GRADE 2  Rp                        150.000    
  10.1.27 JAHIT PERINEUM GRADE 3  Rp                        175.000    
  10.1.28 JAHIT PERINEUM GRADE 4  Rp                        200.000    
  10.1.29 JAHIT PORTIO  Rp                        200.000    
  10.1.30 KOLPOSKOPI  Rp                          75.000    
  10.1.31 KONSELING KB  Rp                          50.000    
  10.1.32 KONSULTASI LAKTASI  Rp                          50.000    
  10.1.33 LEPAS TAMPON  Rp                          50.000    
  10.1.34 MANUAL AID EKSTRAKSI KAKI  Rp                        220.000    
  10.1.35 MANUAL PLACENTA BIDAN  Rp                        100.000    
  10.1.36 MANUAL PLACENTA DOKTER SPOG  Rp                        200.000    
  10.1.37 MANUAL PLACENTA DOKTER UMUM  Rp                        150.000    
  10.1.38 MEMASANG  TAMPON VAGINA  Rp                          67.500    
  10.1.39 MIKRO KURET  Rp                          87.500    
  10.1.40 NST  Rp                          50.000    
  10.1.41 PAPSMEAR  Rp                        156.000    
  10.1.42 PARTUS DENGAN PENYULIT  Rp                    1.250.000    
  10.1.43 PARTUS GEMELLY (DISESUAIKAN JENIS PERSALINAN PATOLOGIS X 2)  Rp                    1.250.000    
  10.1.44 PARTUS NORMAL BIDAN  Rp                        875.000    
  10.1.45 PARTUS NORMAL Dokter SPOG  Rp                    1.250.000    
  10.1.46 PARTUS NORMAL Dokter Umum  Rp                    1.000.000    
  10.1.47 PARTUS PRESIPITATUS  Rp                        500.000    
  10.1.48 PASANG  / LEPAS IMPLANT  Rp                        200.000    
  10.1.49 PASANG / LEPAS IUD  Rp                        200.000    
  10.1.50 PASANG  IUD  Rp                        200.000    
  10.1.51 PASANG BALON CATETER  Rp                        200.000    
  10.1.52 PASANG IMPLANT  Rp                        100.000    
  10.1.53 PASANG PESARIUM/LEPAS PESARIUM  Rp                          70.000    
  10.1.54 PASANG/LEPAS LAMINARIA  Rp                        165.000    
  10.1.55 PARTUS PATOLOGIS BIDAN  Rp                    1.000.000    
  10.1.56 PATUS PATOLOGIS DOKTER SPOG  Rp                    2.000.000    
  10.1.57 PATUS PATOLOGIS DOKTER UMUM  Rp                    1.250.000    
  10.1.58 PEMAKAIAN SLEM SUCTION  Rp                          17.500    
  10.1.59 PEMBERIAN OBAT PERVAGINAM  Rp                          20.000    
  10.1.60 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM  Rp                          45.000    
  10.1.61 PEMERIKSAAN FISIK BAYI OLEH PERAWAT / BIDAN  Rp                          26.000    
  10.1.62 PEMERIKSAAN LAKMUS  Rp                          25.000    
  10.1.63 PENANGANAN PASIEN DENGAN EKLAMSI  Rp                        125.000    
  10.1.64 PENANGANAN PASIEN DENGAN HEG  Rp                        185.000    
  10.1.65 PENANGANAN PASIEN DENGAN KONSERVATIF  Rp                        250.000    
  10.1.66 PENANGANAN PASIEN DENGAN PEB  Rp                        250.000    
  10.1.67 PENANGANAN PASIEN DENGAN PENDARAHAN  Rp                        185.000    
  10.1.68 PERAWATAN TALI PUSAT OLEH BIDAN / PERAWAT  Rp                          24.200    
  10.1.69 REHECTING LUKA OPERASI DI POLIKLINIK  < 5 JAHITAN  Rp                        100.000    
  10.1.70 RESUSITASI BAYI  Rp                        100.000    
  10.1.71 SCURENT  Rp                          20.000    
  10.1.72 SLEM PEUMOSUCTION  Rp                          17.500    
  10.1.73 STRADLE INJURY  Rp                          92.500    
  10.1.74 TINDIK BAYI  Rp                          50.000    
  10.1.75 TUTUL ABOTIL  Rp                          25.000    
  10.1.76 USG 2 DIMENSI + PRINT  Rp                        150.000    
  10.1.77 USG 2 DIMENSI TANPA PRINT  Rp                        125.000    
  10.1.78 USG 3 DIMENSI + PRINT  Rp                        175.000    
  10.1.79 USG TRANSVAGINA  Rp                        250.000    
  10.1.80 VACUM EXTRAKSI  Rp                        200.000    
  10.1.81 VAGINAL TOILET   Rp                        100.000    
  10.1.82 VAGINAL TOUCHE (VT)  Rp                          20.000    
  10.1.83 VAGINAL TOUCHE PERKALI  Rp                          50.000    
  10.1.84 VISUM PERKOSAAN  Rp                        150.000    
  10.1.85 VULVA HYGENE  Rp                          20.000    
           
XI  AMBULANCE RUMAH SAKIT       
11,1  TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT         
  11.1.1  Jarak sampai dengan 10 KM   Rp                          50.000    
  11.1.2  Jarak 11  sampai dengan 21 KM   Rp                          75.000    
  11.1.3  Jarak 21 km sampai dengan 30 KM   Rp                        100.000    
  11.1.4  Jarak 31 km sampai dengan 40 KM   Rp                        120.000    
  11.1.5  Jarak lebih dari 41 km /10 km dikenakan tambahan    Rp                          10.000    
  11.1.6  Ambulance jenajah dalam kota    Rp                        100.000    
  11.1.7  Ambulance jenajah luar  kota / km     Rp                            5.000    
  11.1.8  Ambulance pemakaman dalam kota    Rp                        150.000    
  11.1.9  Jika menggunakan dokter dan perawat   di tambah biaya 50% dari tarif normal      
  11.1.10  Jika hanya dokter atau perawat   di tambah biaya 25% dari tarif normal      
  Keterangan   Tarif ambulance adalah per pelayanan       
     Tarif ambulance adalah  tidak termasuk BBM, biaya tol, dan sopir       
     Tarif ambulance adalah  tanpa perawat pendamping       
           
XII    TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM        
NO URAIAN  TARIF     
12,1 TARIF FORENSIK, PEMULASARAAN JENAZAH DAN VISUM       
  12.1.1 Autopsi Gali Kubur  Rp                    4.750.000    
  12.1.2 Biaya Administrasi Kamar Jenazah  Rp                          50.000    
  12.1.3 Biaya Kebersihan Pasca Persemayaman  Rp                        300.000    
  12.1.4 Gali kubur dalam kota   Rp                    1.700.000    
  12.1.5 Gali kubur luar kota   Rp                    2.700.000    
  12.1.6 Jasa Konsultasi Medikolegal per jam  Rp                        350.000    
  12.1.7 Jasa Pengetikan VeR Forensik Patologi  Rp                        200.000    
  12.1.8 Jasa Pengetikan VeRForensik Klinik  Rp                        150.000    
  12.1.9 Jasa Pengetikan VeRGali Kubur  Rp                        250.000    
  12.1.10 Memandikan jenazah dengan kain kafan Anak  Rp                        350.000    
  12.1.11 Memandikan jenazah dengan kain kafan Bayi  Rp                        300.000    
  12.1.12 Memandikan jenazah dengan kain kafan Dewasa  Rp                        700.000    
  12.1.13 Memandikan jenazah tanpa kain kafan  Rp                        400.000    
  12.1.14 Olah TKP Dalam kota  Rp                    1.500.000    
  12.1.15 Olah TKP Luar Kota  Rp                    2.500.000    
  12.1.16 Pembuatan Hasil visum korban mati  Rp                          50.000    
  12.1.17 Pembuatan Hasil visum luka  Rp                          40.000    
  12.1.18 Pembuatan Hasil visum perkosaan  Rp                          40.000    
  12.1.19 Pembuatan Odontogram  Rp                        100.000    
  12.1.20 Pemeriksaaan Histopologik Jenazah  Rp                     250.000    
  12.1.21 Pemeriksaaan Toxicology Perjenis  Rp                     250.000    
  12.1.22 Pemeriksaan Bedah Mayat Forensik  Rp                    3.000.000    
  12.1.23 Pemeriksaan Bedah Mayat Klinis  Rp                    3.750.000    
  12.1.24 Pemeriksaan Histopatologi Forensik  Rp                        600.000    
  12.1.25 Pemeriksaan Identifikasi Mayat Tak Dikenal  Rp                    1.500.000    
  12.1.26 Pemeriksaan Kerangka  Rp                    2.500.000    
  12.1.27 Pemeriksaan Luar Mayat  Rp                        150.000    
  12.1.28 Pemeriksaan luka/ Forensik Klinik  Rp                        500.000    
  12.1.29 Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis  Rp                     250.000    
  12.1.30 Pemeriksaan Odontologi  Rp                        200.000    
  12.1.31 Pemeriksaan Rontgen Jenazah  Rp                        750.000    
  12.1.32 Pemeriksaan Toksikologi Kuantitatif  per sampel  Rp                        450.000    
  12.1.33 Pemeriksaan Toksikologi NAPZA Kualitatif  Rp                        450.000    
  12.1.34 Pemulasaraan Jenazah Anak  Rp                        550.000    
  12.1.35 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki  Rp                     800.000    
  12.1.36 Pemulasaraan Jenazah Muslim  Rp                    1.000.000    
  12.1.37 Pemulasaraan Jenazah Non Muslim  Rp                        750.000    
  12.1.38 Pemulasaraan Jenazah Perempuan  Rp                     900.000    
  12.1.39 Pengawetan Jenazah  Rp                     500.000    
  12.1.40 Pengawetan Jenazah Khusus  Rp                    2.500.000    
  12.1.41 Pengawetan jenazah non autopsi WNA  Rp                    1.750.000    
  12.1.42 Pengawetan jenazah non autopsi WNI  Rp                        750.000    
  12.1.43 Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi  Rp                    2.750.000    
  12.1.44 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNA  Rp                    1.900.000    
  12.1.45 Pengawetan jenazah pasca autopsi WNI  Rp                        900.000    
  12.1.46 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi  Rp                     750.000    
  12.1.47 Pengawetan Jenazah Umum  Rp                    2.000.000    
  12.1.48 Penggunaan KADAVER  Rp                    1.500.000    
  12.1.49 Pengisian form klaim asuransi Asing  Rp                    1.000.000    
  12.1.50 Pengisian form klaim asuransi Nasional  Rp                        125.000    
  12.1.51 Penitipan jenazah diluar kamar pendingin max 1x24jam  Rp                          50.000    
  12.1.52 Perawat / Tenaga Medis Pendamping Pasien  Rp                     100.000    
  12.1.53 Perawatan jenazah  Rp                     367.500    
  12.1.54 Periksaaan Kerangka  Rp                     750.000    
  12.1.55 Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis  Rp                     250.000    
  12.1.56 Peti Jenazah  Rp                    1.500.000    
  12.1.57 Rekonstruksi Jenazah Anak  Rp                        200.000    
  12.1.58 Rekonstruksi Jenazah Berat  Rp                    1.000.000    
  12.1.59 Rekonstruksi jenazah estetik, berat  Rp                        250.000    
  12.1.60 Rekonstruksi jenazah estetik, ringan  Rp                        150.000    
  12.1.61 Rekonstruksi jenazah estetik, sedang  Rp                        200.000    
  12.1.62 Rekonstruksi Jenazah ringan  Rp                        300.000    
  12.1.63 Rekonstruksi Jenazah Sedang  Rp                        600.000    
  12.1.64 Rekontruksi Luas  Rp                     300.000    
  12.1.65 Rekontruksi Menengah  Rp                     250.000    
  12.1.66 Rekontruksi Sederhana  Rp                     200.000    
  12.1.67 Saksi Ahli Persidangan  Rp                    5.000.000    
  12.1.68 Sewa Kursi Tambahan  Rp                          15.000    
  12.1.69 SewaCool Storageper tanggal  Rp                        500.000    
  12.1.70 SewaRuang Duka/Persemayaman per tanggal  Rp                        750.000    
  12.1.71 SewaRuang Transit per 2 jam  Rp                        100.000    
  12.1.72 Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNA  Rp                    1.000.000    
  12.1.73 Visum dalam autopsi, dalam jam kerja WNI  Rp                        600.000    
  12.1.74 Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNA  Rp                    1.200.000    
  12.1.75 Visum dalam autopsi, luar jam kerja WNI  Rp                        800.000    
  12.1.76 Visum Dalam Jenazah (Outopsi)  Rp                     750.000    
  12.1.77 Visum Luar Jenazah  Rp                     200.000    
  12.1.78 Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNA  Rp                        700.000    
  12.1.79 Visum luar jenazah, dalam jam kerja WNI  Rp                        300.000    
  12.1.80 Visum luar jenazah, luar jam kerja WNA  Rp                        700.000    
  12.1.81 Visum luar jenazah, luar jam kerja WNI  Rp                        400.000    
           
XIII    TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF       
NO   URAIAN  TARIF     
13,1 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF      
  13.1.1 LEPAS DRAIN  Rp                          25.000    
  13.1.2 MANIPULASI & REPOSISI NON FRAKTUR  Rp                        300.000    
  13.1.3 MANTOUX TEST  Rp                          80.000    
  13.1.4 MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK  Rp                          74.000    
  13.1.5 O2 > 10 L/M/JAM  Rp                          82.000    
  13.1.6 O2 1-3 L/M/JAM  Rp                          42.000    
  13.1.7 O2 4-6 L/M/JAM  Rp                          52.000    
  13.1.8 O2 6-8 L/M/JAM  Rp                          61.400    
  13.1.9 O2 8-10 L/M/JAM  Rp                          72.000    
  13.1.10 OBSERVASI KEGAWAT DARURATAN  Rp                        175.000    
  13.1.11 OBSERVASI RR  Rp                          25.000    
  13.1.12 OKSIGEN / TABUNG  Rp                          85.000    
  13.1.13 OTOSKOPI  Rp                          16.500    
  13.1.14 ANUSCOPY  Rp                        200.000    
  13.1.15 ATROPINISASI  Rp                          25.000    
  13.1.16 BACA ECG  Rp                          25.000    
  13.1.17 BACA SLAP  Rp                          12.500    
  13.1.18 BACK SLAP  Rp                            5.000    
  13.1.19 BILAS LAMBUNG  Rp                        150.000    
  13.1.20 BODY JACKET-DEWASA  Rp                        100.000    
  13.1.21 BULECTOMY ATAU RAWAT JALAN  Rp                          34.000    
  13.1.22 CORPUS ALINEUM   Rp                          30.000    
  13.1.23 DECOMPRESI ANAK  Rp                        125.000    
  13.1.24 DECOMPRESI DEWASA  Rp                        110.000    
  13.1.25 DEFIBRILASI  Rp                        115.000    
  13.1.26 DILATASI PHYMOSIS  Rp                        125.000    
  13.1.27 EKSTRASI KOMEDO MILIUM  Rp                          62.500    
  13.1.28 GANTI BALUT   Rp                          50.000    
  13.1.29 GIPS JARI TANGAN   Rp                          62.500    
  13.1.30 GIPS SEPATU DEWASA  Rp                        215.000    
  13.1.31 HUKNAH / GLYSERIL / HARI  Rp                          50.000    
  13.1.32 INCISI ABSCESS LA  Rp                          98.000    
  13.1.33 INCISI ABSES KECIL  Rp                          53.100    
  13.1.34 KUMBAH LAMBUNG ( HM & INTOKSIKASI)  Rp                        100.000    
  13.1.35 LEPAS WSD NON PARU  Rp                          60.000    
  13.1.36 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR  Rp                        300.000    
  13.1.37 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP  Rp                        250.000    
  13.1.38 MEMASANG ATAU MELEPAS TAMPON  Rp                          73.500    
  13.1.39 MEMASANG DOLLES VERBAND  Rp                          50.000    
  13.1.40 MEMASANG GIPS LONG LEG  Rp                        250.000    
  13.1.41 MEMASANG GIPS NASAL  Rp                          20.000    
  13.1.42 MEMASANG GIPS SHORT  Rp                        115.000    
  13.1.43 MEMASANG REK VERBAND  Rp                          61.250    
  13.1.44 MEMASANG USLYP VERBAND  Rp                        140.000    
  13.1.45 MEMASANG VELLPEN VERBAND  Rp                          50.000    
  13.1.46 MENCABUT CYSTOSTOMI  Rp                          25.000    
  13.1.47 MONITOR BED SIDE  Rp                          50.000    
  13.1.48 MULTIPLE INCISI  Rp                          50.000    
  13.1.49 OBSERVASI KETAT PASIEN OLEH PERAWAT  Rp                          30.000    
  13.1.50 OBSERVASI PASIEN OLEH DOKTER SPESIALIS  Rp                        100.000    
  13.1.51 PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS SITOSTASTIKA  Rp                        100.000    
  13.1.52 PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS STANDAR  Rp                          22.000    
  13.1.53 PASANG & LEPAS INFUS / HARI INFUS UMBILIKALIS  Rp                          53.100    
  13.1.54 PASANG BIDAI FRAKTUR BESAR  Rp                        225.000    
  13.1.55 PASANG BIDAI FRAKTUR SEDANG  Rp                        185.000    
  13.1.56 PASANG DAN LEPAS ETT  Rp                        300.000    
  13.1.57 PASANG DAN LEPAS NGT/OGT  Rp                          35.000    
  13.1.58 PASANG DAN LEPAS NGT/OGT DENGAN PENYULIT  Rp                          70.000    
  13.1.59 PASANG DAN LEPAS SCHOORSTEEN  Rp                          47.500    
  13.1.60 PASANG FOWLEY CATHETER  Rp                          50.000    
  13.1.61 PASANG KATETER ( RET URINE )   Rp                          70.000    
  13.1.62 PASANG KATETER DENGAN MANDRIN ( OLEH DOKTER )  Rp                        150.000    
  13.1.63 PASANG KATETERISASI LA  Rp                        147.500    
  13.1.64 PASANG KONDOM KATETER ( URINE )  Rp                          15.000    
  13.1.65 PASANG NGT  Rp                          50.000    
  13.1.66 PASANG RANSEL VERBAND  Rp                        150.000    
  13.1.67 PASANG SIRCULAIR GIPS  Rp                        125.000    
  13.1.68 PASANG SKIN TRAKSI  Rp                        250.000    
  13.1.69 PASANG SPALK LA  Rp                        225.000    
  13.1.70 PENGAMBILAN BENDA ASING THT  Rp                          75.000    
  13.1.71 PENGAMBILAN CERUMEN  Rp                          35.000    
  13.1.72 PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR < 20 %  Rp                        100.000    
  13.1.73 PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR > 30 %  Rp                        235.000    
  13.1.74 PERAWATAN LUKA BAKAR PER HARI LUKA BAKAR 21-30 %  Rp                        160.000    
  13.1.75 RECTAL TOUCHER  Rp                          50.000    
  13.1.76 REGULASI CEPAT  Rp                          50.000    
  13.1.77 REHIDRASI BERAT  Rp                          15.000    
  13.1.78 RESUSITASI  Rp                          88.500    
  13.1.79 RESUSITASI - CARDIO PULMONAL  Rp                        180.000    
  13.1.80 RESUSITASI ANAK  Rp                        150.000    
  13.1.81 RESUSITASI DEWASA  Rp                        100.000    
  13.1.82 SKIN TEST  Rp                          20.000    
  13.1.83 SLEM / PNEUMO SUCTION   Rp                          30.000    
  13.1.84 SLING/BANDAGE  Rp                          45.000    
  13.1.85 SUCTION < 10 / HARI  Rp                          35.000    
  13.1.86 SUCTION > 10 / HARI  Rp                          50.000    
  13.1.87 TAMPON HIDUNG DEPAN LA  Rp                          34.580    
  13.1.88 TRANSFUSI DARAH / PAKET BAYI   Rp                          37.500    
  13.1.89 TRANSFUSI DARAH / PAKET DEWASA  Rp                          20.000    
  13.1.90 TRANSFUSION EXCHANGE  Rp                        400.000    
  13.1.91 U SLEB  Rp                          12.500    
  13.1.92 ULTRAVIOLET TERAPI/ HARI  Rp                          35.000    
           
XIV  TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF       
  NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN  TARIF BARU     
14,1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF      
  14.1.1 AFF HECTING > 20 SIMPUL  Rp                        100.000    
  14.1.2 AFF HECTING 1 - 5 SIMPUL  Rp                          45.000    
  14.1.3 AFF HECTING 11 - 20 SIMPUL  Rp                          80.000    
  14.1.4 AFF HECTING 6 - 10 SIMPUL  Rp                          65.000    
  14.1.5 AFF KATETER  Rp                        100.000    
  14.1.6 AMPUTASI SEDERHANA   Rp                        375.000    
  14.1.7 AMPUTASI SEDERHANA DISTAL  Rp                        550.000    
  14.1.8 ANGKAT DRAIN THORAX  Rp                          40.000    
  14.1.9 ANGKAT JAHITAN PALPEBRA  Rp                          37.000    
  14.1.10 ANGKET WIRE PER SATUAN  Rp                        160.000    
  14.1.11 ASPIRASI CAIRAN ABSES HATI  Rp                        425.000    
  14.1.12 ASPIRASI CAIRAN SENDI  Rp                        425.000    
  14.1.13 Aspirasi Hematoma di kepala  Rp                          80.000    
  14.1.14 ASPIRASI SUMSUM TULANG  Rp                        500.000    
  14.1.15 BIOPSI ASPIRASI NODUS JARINGAN TIROID  Rp                        400.000    
  14.1.16 BIOPSI CA ANUS   Rp                        500.000    
  14.1.17 BIOPSI JARUM HALUS  Rp                        125.000    
  14.1.18 BIOPSI JARUM HALUS KELENJAR GETAH BENING  Rp                        400.000    
  14.1.19 BIOPSI KELENJAR LEHER  Rp                        250.000    
  14.1.20 CLOSE SISTOTOMI  Rp                          75.000    
  14.1.21 CVC (CENTRAL VENUS CHATETER)  Rp                        300.000    
  14.1.22 EKG DAN INTERPRETASI  Rp                          80.000    
  14.1.23 EXTERPASI  Rp                        200.000    
  14.1.24 EXTERPASI - KULIT  Rp                        200.000    
  14.1.25 EXTERPRASI BENDA ASING  Rp                        100.000    
  14.1.26 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA  Rp                          50.000    
  14.1.27 EXTREMITAS ATAS BESAR  Rp                        500.000    
  14.1.28 EXTREMITAS ATAS KECIL - SEDANG  Rp                        200.000    
  14.1.29 EXTREMITAS BAWAH BESAR  Rp                        600.000    
  14.1.30 EXTREMITAS BAWAH KECIL - SEDANG  Rp                        300.000    
  14.1.31 HECTING  > 10 SIMPUL  Rp                        300.000    
  14.1.32 HECTING  1- 5 SIMPUL  Rp                        150.000    
  14.1.33 HECTING  6 - 10 SIMPUL  Rp                        250.000    
  14.1.34 HECTING KONJUNGTIVA (LOOP) LA  Rp                          50.000    
  14.1.35 HECTING LUKA > 20 + 1 JAHITAN RP. 5.000  Rp                        100.000    
  14.1.36 HECTING LUKA 11-15 JAHITAN  Rp                          75.000    
  14.1.37 HECTING LUKA 16-20 JAHITAN  Rp                        100.000    
  14.1.38 HECTING LUKA KHUSUS  Rp                        300.000    
  14.1.39 HECTING PALPEBRA LA  Rp                        100.000    
  14.1.40 HECTING SKUNDER PADA INFEKSI SEKUNDER  Rp                        100.000    
  14.1.41 INCISI BESAR  Rp                        100.000    
  14.1.42 INCISI BIASA  Rp                          35.000    
  14.1.43 INCISI LUKA KECIL   Rp                          25.000    
  14.1.44 INCISI LUKA SEDANG  Rp                          37.000    
  14.1.45 INCISI SEDANG  Rp                          67.500    
  14.1.46 INFUS, DRIP, TRANFUSI  Rp                          15.000    
  14.1.47 INFUSION PUMP DEWASA PER HARI  Rp                          15.000    
  14.1.48 INFUSION UMBILICAL  Rp                          75.000    
  14.1.49 INJEKSI AMINOPILIN  Rp                          37.000    
  14.1.50 INJEKSI DEXSA  Rp                          12.500    
  14.1.51 INJEKSI INTRA CUTAN, SUBCUTAN, INTRA MUSKULAR, INTRAVENA / HARI  Rp                            6.250    
  14.1.52 INJEKSI INTRALESI  Rp                        215.000    
  14.1.53 INJEKSI KELOID  Rp                        200.000    
  14.1.54 INSISI ABSES  Rp                        130.000    
  14.1.55 INSISI ABSES ( LOOP)  Rp                          62.000    
  14.1.56 INSISI ABSES KECIL  Rp                        150.000    
  14.1.57 INSISI DRAINAGE  Rp                        300.000    
  14.1.58 INTUBASI ETT  Rp                        200.000    
  14.1.59 IRIGASI / SPOELING CATHETER  Rp                        103.840    
  14.1.60 IRIGASI TRAUMA KIMIA,LA  Rp                          50.000    
  14.1.61 KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1-2  Rp                        100.000    
  14.1.62 LEPAS GIPS UK. PANJANG  Rp                          75.000    
  14.1.63 LEPAS GIPS UK. PENDEK  Rp                          50.000    
  14.1.64 LEPAS KAWAT GIGI (INTER DENTALWIVE)  Rp                        300.000    
  14.1.65 LEPAS NGT  Rp                          50.000    
  14.1.66 LEPAS STENT / DRAIN  Rp                          80.000    
  14.1.67 LEPAS TAMPON HAEMOROID  Rp                          40.000    
  14.1.68 LEPAS WSD   Rp                          87.500    
  14.1.69 LUKA KHUSUS PER HARI GANGREN LUAS  Rp                        200.000    
  14.1.70 LUKA KHUSUS PER HARI STEVEN JOHNSON   Rp                        230.000    
  14.1.71 MEMASUKAN OBAT IV/IM/SC  Rp                          20.000    
  14.1.72 MEMASUKKAN CYTOSTATIKA PER 1  Rp                          30.000    
  14.1.73 MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA  Rp                          50.000    
  14.1.74 MEMASUKKAN OBAT SUPP  Rp                          15.000    
  14.1.75 MEMBUKA GIPS  Rp                        100.000    
  14.1.76 MERAWAT GANGREN KECIL  Rp                          50.000    
  14.1.77 MERAWAT GANGREN LUAS  Rp                        150.000    
  14.1.78 MERAWAT LUKA BESAR > 15 CM  Rp                          45.000    
  14.1.79 MERAWAT LUKA KECIL < 5 CM  Rp                          21.000    
  14.1.80 MERAWAT LUKA OPRASI BESAR  Rp                        200.000    
  14.1.81 MERAWAT LUKA OPRASI SEDANG  Rp                        150.000    
  14.1.82 MERAWAT LUKA SEDANG 5 - 15 CM  Rp                          30.000    
  14.1.83 MERAWAT LUKA ULKUS  Rp                          55.000    
  14.1.84 MERAWAT TALI PUSAT  Rp                          24.200    
  14.1.85 NECROTOMI  Rp                          60.000    
  14.1.86 NEKROTOMI DERIDEMEN BESAR  Rp                        150.000    
  14.1.87 NEKROTOMI DERIDEMEN KECIL  Rp                          50.000    
  14.1.88 NEKROTOMI DERIDEMEN SEDANG  Rp                        100.000    
  14.1.89 PASANG DRAIN HANDSCONE ATAU KASSA  Rp                          50.000    
  14.1.90 PASANG ELASTIS VERBAN  Rp                          25.000    
  14.1.91 PASANG GELANG PASIEN  Rp                            5.000    
  14.1.92 PASANG GIPS LONG LEG  Rp                        125.000    
  14.1.93 PASANG GIPS NASALE  Rp                          50.000    
  14.1.94 PASANG GIPS SPALK  Rp                          25.000    
  14.1.95 PASANG GIPS UK. PANJANG  Rp                        325.000    
  14.1.96 PASANG GIPS UK. PENDEK  Rp                        160.000    
  14.1.97 PASANG INFUS - ANAK  Rp                          30.000    
  14.1.98 PASANG INFUS - DEWASA  Rp                          25.000    
  14.1.99 PASANG INFUS ANAK DENGAN PENYULIT  Rp                          72.000    
  14.1.100 PASANG INFUS DEWASA DENGAN PENYULIT  Rp                          50.000    
  14.1.101 PASANG INFUS SITOSTASTIKA  Rp                          75.000    
  14.1.102 PASANG INFUS UMBILIKALIS  Rp                        150.000    
  14.1.103 PASANG TAMPON HAEMOROID  Rp                          60.000    
  14.1.104 PASANG WSD NON PARU  Rp                        170.000    
  14.1.105 PENDARAHAN POST CIRCUMCICI  Rp                        200.000    
  14.1.106 PENGAMBILAN DARAH ARTERI  Rp                        150.000    
  14.1.107 PENGAMBILAN DARAH ARTERI  - ANAK  Rp                          67.500    
  14.1.108 PENGAMBILAN DARAH ARTERI  - DEWASA  Rp                          41.000    
  14.1.109 PENGAMBILAN DARAH VENA  - ANAK  Rp                            9.000    
  14.1.110 PENGAMBILAN DARAH VENA  - DEWASA  Rp                            7.000    
  14.1.111 PENGAMBILAN KULTUR  Rp                          50.000    
  14.1.112 PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI  Rp                          35.000    
  14.1.113 PLEURODESIS  Rp                        275.000    
  14.1.114 PUNCTIE ACITES  Rp                        139.000    
  14.1.115 PUNCTIE BULIBULI  Rp                          75.000    
  14.1.116 PUNCTIE CEPHAL HEMATOME  Rp                        134.000    
  14.1.117 PUNCTIE LUMBAL  Rp                        245.000    
  14.1.118 PUNCTIE PLEURA  Rp                        425.000    
  14.1.119 PUNCTIE SUMSUM TULANG  Rp                        125.000    
  14.1.120 PUNGSI SUBGALEAL  Rp                        140.000    
  14.1.121 PUNKSI ABSES HEPAR  Rp                        345.000    
  14.1.122 PUNKSI ASCITES  Rp                        172.500    
  14.1.123 PUNKSI CAIRAN ASCITES  Rp                        425.000    
  14.1.124 PUNKSI KANDUNG KEMIH  Rp                          34.500    
  14.1.125 PUNKSI KISTA TIROID  Rp                        400.000    
  14.1.126 PUNKSI PLEURA  Rp                        400.000    
  14.1.127 PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK  Rp                        200.000    
  14.1.128 PUNKSI PLEURA TERAPEUTIK  Rp                        400.000    
  14.1.129 RAWAT LUKA ( PAKET )  Rp                          24.500    
  14.1.130 RAWAT LUKA LUAS  Rp                          50.000    
  14.1.131 SEDASI ANASTESI  Rp                          90.000    
  14.1.132 TERAPI INHALASI  Rp                        100.000    
  14.1.133 VENASECTIE  Rp                        354.000    
  14.1.134 WOUND CARE ( PAKET )  Rp                          35.000    
  14.1.135 WSD  Rp                        368.500    
  14.1.136 DC Shock Per Tindakan  Rp                        250.000    
  14.1.137 Nabulizer Per Tindakan  Rp                        150.000    
  14.1.138 Pasang CVP  Rp                        562.500    
  14.1.139 Pasang DC / Catheter  Rp                          75.000    
  14.1.140 Pasang ETT / Intubasi  Rp                        500.000    
  14.1.141 Pasang Gudel  Rp                          73.313    
  14.1.142 Pasang Infus Syring Pump  Rp                          30.000    
  14.1.143 Pasang Monitor EKG  Rp                        112.500    
  14.1.144 Pasang NGT  Rp                          67.500    
  14.1.145 Pasang Ventilator  Rp                        150.000    
  14.1.146 Resusitasi Bayi  Rp                        187.500    
  14.1.147 Resusitasi Dengan ETT  Rp                        400.000    
  14.1.148 Resusitasi Dewasa  Rp                        356.250    
  14.1.149 Terapi Inhalasi Per Tindakan  Rp                          57.500    
  14.1.150 Tindakan EKG Per Tindakan  Rp                          75.000    
  14.1.151 Venaseksi  Rp                        362.500    
  14.1.152 Pasang CPAP  Rp                        150.000    
XV  TARIF REHABILITASI  MEDIS        
  NO URAIAN  TARIF     
15,1 TARIF REHABILITASI MEDIS      
  15.1.1 ELEKTRIKAL STIMULATION/ES  Rp                          42.000    
  15.1.2 EXERCISE  Rp                          42.000    
  15.1.3 EXERCISE BERAT  Rp                          40.000    
  15.1.4 EXERCISE RINGAN  Rp                          35.000    
  15.1.5 EXERCISE SEDANG  Rp                          40.000    
  15.1.6 IR (UKG)  Rp                          42.000    
  15.1.7 KINESIO TAPPING  Rp                          35.000    
  15.1.8 LUMBAL TRAKSI  Rp                          42.000    
  15.1.9 MAGNETIC TERAPY  Rp                        105.000    
  15.1.10 MANUAL THERAPY  Rp                          50.000    
  15.1.11 MWD  Rp                          42.000    
  15.1.12 PARAFIN BATH  Rp                          42.000    
  15.1.13 SWD  Rp                          42.000    
  15.1.14 SWT  Rp                        105.000    
  15.1.15 TENS  Rp                          42.000    
  15.1.16 TERAPI MANIPULASI / MASSAGE  Rp                          40.000    
  15.1.17 USD  Rp                          42.000    
  15.1.18 WHIRL POOL  Rp                          55.000    
15,2 OKUPASI TERAPI      
  15.2.1 SENSORY INTEGRASI  Rp                          55.000    
  15.2.2 TERAPI OKUPASI  Rp                          65.000    
15,3 TERAPI WICARA      
  15.3.1 TERAPI WICARA  Rp                          55.000    
  15.3.2 TERAPI WICARA DENGAN BANTUAN ALAT  Rp                          65.000    
15,4 DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK      
  15.4.1 LASER  Rp                          40.000    
           
XVI  HEMODIALISA      
    JENIS TINDAKAN  TARIF     
  TARIF HEMODIALISA      
16,1 16.1.1 REGULER  Rp                        900.000    
  16.1.2 NON REGULER  Rp                    1.000.000    
  16.1.3 HD CITO  Rp                    1.500.000    
XVII TARIF BIMBINGAN PENDIDIKAN/PELATIHAN (PER ORANG PER HARI , PER KEGIATAN)      
 URAIAN  PELAYANAN   TARIF     
   
  BIDANG KESEHATAN      
  17.1.1 - S 1  Rp                         10.000    
  17.1.2 - PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN/APOTEKER  Rp                        25.000    
  17.1.3 - PROGRAM PROFESI KEDOKTERAN ( CO ASS )/ Siklus / orang  Rp                     150.000    
  17.1.4 - S 2  Rp                          20.000    
  17.1.5 -DIII  Rp                            7.000    
  DI LUAR BIDANG KESEHATAN      
  17.2.1 - S 1  Rp                          10.000    
  17.2.2 - S 2  Rp                          20.000    
  17.2.3 -DIII  Rp                            7.000    
  PERMINTAAN SEBAGAI NARASUMBER      
  17.3.1 - Eselon IV atau sederajat D3 s/d S1  sesuai PERGUB     
  17.3.2 - Eselon III atau sederajat S2  sesuai PERGUB     
  MAGANG NON INSTITUSI      
  17.4.1 - Setingkat D3 AKBID/AKPER  Rp                        25.000    
  17.4.2 - Setingkat Profesi (S-1 Profesi)  Rp                        45.000    
  17.4.3 - Instalasi Rawat Intensif ( ICU/ICCU)  Rp                        50.000    
  17.4.4 - Instalasi Bedah Sentral  Rp                     125.000    
  17.4.5 - Magang di bagian kantor (diluar narasumber)  Rp                        25.000    
  PENGAMBILAN DATA UNTUK KEPENTINGAN PENDIDIKAN/PENELITIAN      
  17.5.1 - D3 per paket  Rp                     200.000    
  17.5.2 - S1 per paket  Rp                     300.000    
  17.5.3 - S2 per paket  Rp                     500.000    
  17.5.4 - Institusi  Rp                 1.000.000    
  17.5.5 - Study banding   Rp                     500.000    
  PEMBUATAN / PERPANJANGAN MOU      
  17.6.1 - Pendidikan D3 Kesehatan  Rp                 2.000.000    
  17.6.2 - Pendidikan S1 Kesehatan  Rp                 3.000.000    
           
XVIII  SEWA ALAT MEDIS       
  NO URAIAN PELAYANAN  TARIF     
  TARIF SEWA ALAT MEDIS      
  18.1.1 Alat Miskroskop di kamar operasi  Rp                        200.000    
  18.1.2 Blood Exchange  Rp                        350.000    
  18.1.3 Blood Warmer  Rp                          40.000    
  18.1.4 Blue Light  Rp                          45.000    
  18.1.5 Buble  Rp                        100.000    
  18.1.6 Cauter di kamar operasi  Rp                        100.000    
  18.1.7 CPAP  Rp                        100.000    
  18.1.8 CTG Monitor  Rp                        100.000    
  18.1.9 CVP  Rp                        100.000    
  18.1.10 Defribilator  Rp                        100.000    
  18.1.11 Dopler  Rp                          20.000    
  18.1.12 Endoscopy dengan scope  Rp                        850.000    
  18.1.13 Endoscopy di kamar operasi  Rp                        100.000    
  18.1.14 FESS/ Mastoid  Rp                        300.000    
  18.1.15 Incubator  Rp                          30.000    
  18.1.16 Infus Pump  Rp                          40.000    
  18.1.17 IOL  Rp                        350.000    
  18.1.18 Kasur decubitus  Rp                          25.000    
  18.1.19 Laparoscopy  Rp                        150.000    
  18.1.20 Monitor EKG  Rp                        100.000    
  18.1.21 Neopuff  Rp                          30.000    
  18.1.22 Oxymetri sekali pakai  Rp                          25.000    
  18.1.23 Pacho (operasi mata)  Rp                        400.000    
  18.1.24 Pemasangan ETT + Vebrilator  Rp                        200.000    
  18.1.25 Phacoelmusifikasi + IOL  Rp                        450.000    
  18.1.26 Pompa susu elektrik   Rp                            5.000    
  18.1.27 Radiant Warmer  Rp                          30.000    
  18.1.28 Respirator/ Ventilator  Rp                        300.000    
  18.1.29 Saturasi oksigen  Rp                          30.000    
  18.1.30 Syringe Pump  Rp                          30.000    
  18.1.31 Tonsilektomi dengan laser  Rp                        400.000    
  18.1.32 Warming Blanket operatif  Rp                        200.000    
  18.1.33 Warming blanket post operatif  Rp                          25.000    
  18.1.34 Bed Side Monitor   Rp                          50.000    
  18.1.35 Blanket Warmer  Rp                          15.000    
  18.1.36 Pulse Oxymetry  Rp                          20.000    
  18.1.37 Ventilator  Rp                        185.000    
  18.1.38 Suction   Rp                          50.000    
           
XIX TARIF LAIN LAIN       
  19,1 TARIF PELAYANAN FARMASI      
  NO JENIS PELAYANAN  TARIF     
  19.1.1 Biaya Meracik Obat      
    a. Puyer/Resep  Rp                            2.500    
    b. Kapsul/Resep  Rp                            3.500    
  19.1.2 Tuslah Tiap Lembar  Rp                            3.000    
  19.1.3 Asuhan Farmasi Klinis/kali/hari  Rp                          15.000    
           
  19,2 TARIF GIZI      
  NO JENIS TARIF  TARIF     
  19,2 TARIF PELAYANAN GIZI       
  19.2.1 Skrinning Gizi Rawat Inap (Anak dan Dewasa)
Kelas I, II, III
 Rp                          24.000    
  19.2.2 Skrinning Gizi rawat Inap (Anak dan Dewasa)
Kelas Grand Master/VIP
 Rp                          25.000    
  19.2.3 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak
Kelas I,II,III
 Rp                          40.000    
  19.2.4 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Anak
Kelas Grand Master/VIP
 Rp                          50.000    
  19.2.5 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap DewasA Kelas I,II,III  Rp                          35.000    
  19.2.6 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Inap Dewasa Kelas Grand Master/VIP  Rp                          45.000    
  19.2.7 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Anak  Rp                          40.000    
  19.2.8 Konsultasi/Konseling Gizi Rawat Jalan Dewasa  Rp                          35.000    
           
  19,3 PELAYANAN KESEHATAN AKUPUNTUR      
  NO JENIS PELAYANAN   TARIF     
  19,3 TARIF PELAYANAN AKUPUNTUR       
  19.3.1 Pelayanan Akupuntur untuk Pasien Umum tidak Termasuk BAKHP  Rp                        120.000    
     
  19.3.2 Pelayanan Akupuntur Untuk Pasien Umum Tidak Termasuk BAKHP  Rp                        100.000    
     
           
  19,4 TARIF BANK DARAH      
  NO JENIS PELAYANAN   TARIF     
  19,4 TARIF BANK DARAH      
  19.4.1 KANTONG DARAH / LABU SEL DARAH MERAH, SEL DARAH PUTIH, TROMBOSIT, DLL   Rp                        420.000    
  19.4.2    
  19.4.3 CROSS MATCH  Rp                        130.000    
  19.4.4 GOLONGAN DARAH  Rp                          21.736    
  19.4.5 WASH RED CELL  Rp                        373.750    
  19.4.6 CD 4 NON SUBSIDI REAGEN  Rp                        140.000    
  19.4.7 CD 4 DENGAN SUBSIDI REAGEN  Rp                          40.000    
  Untuk pelayanan transfusi darah, dikenakan tarif sesuai dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PMI)      
  Provinsi Banten di tambah Jasa Pelayanan      

Artikel Terkait

-

Kunjungan Shiga Medical University Jepang

23 Mar 2015, 504 View

Kunjungan Dokter Dan Perawat Shiga Medical University Jepang... Read More

-

Kegiatan Akreditasi RSUD Banten

15 Oct 2015, 858 View

Hut RSUD Banten ke 2... Read More